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第十四單元 其他外科疾病

　　考情分析

　　本單元考題主要集中在“燒傷”一節(jié)，其中又以燒傷面積的計算和燒傷深度的確定為重點。

　　知識要點

　　凍瘡

　　1. 臨床表現(xiàn) 局部性凍瘡主要發(fā)生在手足、耳廓、面頰等暴露部位，多呈對稱性。輕者受凍部位先有寒冷感和針刺樣疼痛，皮膚呈蒼白、發(fā)涼，繼則出現(xiàn)紅腫硬結(jié)或斑塊，自覺灼痛、麻木、瘙癢;重者受凍部位皮膚呈灰白、暗紅或紫色，并有大小不等的水皰或腫塊，疼痛劇烈，或局部感覺消失。凍瘡輕癥一般經(jīng)10d左右痊愈，愈后不留瘢痕。重癥病人往往需經(jīng)1～2個月，或氣溫轉(zhuǎn)暖時方能痊愈。

　　2.根據(jù)凍瘡復(fù)溫解凍后的損傷程度，可將其分為3度。

　　(1)一度(紅斑性凍瘡)：損傷在表皮層。局部皮膚紅斑、水腫，自覺發(fā)熱、瘙癢或灼痛。

　　(2)二度(水皰性凍瘡)：損傷達(dá)真皮層。皮膚紅腫更加顯著，有水皰或大皰形成，皰內(nèi)液體色黃或呈血性。疼痛較劇烈，對冷、熱、針刺感覺不敏感。

　　(3)三度(壞死性凍瘡)：損傷達(dá)全皮層，嚴(yán)重者可深及皮下組織、肌肉、骨骼，甚至機體壞疽。

　　3.全身性凍瘡的臨床表現(xiàn) 開始時全身血管收縮，產(chǎn)生寒戰(zhàn)，隨著體溫的下降，病人出現(xiàn)疼痛性發(fā)冷、發(fā)紺、知覺遲鈍、頭暈、四肢無力、昏昏欲睡等表現(xiàn)。繼而出現(xiàn)肢體麻木、僵硬，幻覺、視力或聽力減退，意識模糊，呼吸淺快，脈搏細(xì)弱，知覺消失甚至昏迷。

　　4.急救和復(fù)溫 嚴(yán)重的全身性凍瘡病人，必須立即采取急救措施。迅速使病人脫離寒冷環(huán)境，首先脫去冰冷潮濕的衣服、鞋襪。必要時還應(yīng)施行人工呼吸和抗休克等各種對癥處理。對凍僵病人立即施行局部或全身快速復(fù)溫，用38～42℃恒熱溫水浸泡傷肢或浸泡全身，局部20 min、全身30 min內(nèi)體溫迅速提高至接近正常，以指(趾)甲床出現(xiàn)潮紅有溫?zé)岣袨橹�，不宜過久。復(fù)溫后立即離開溫水，覆蓋保暖�？山o予姜湯、糖水、茶水等溫?zé)犸嬃希嗫缮倭匡嬀萍昂骑嬃�，以促進(jìn)血液循環(huán)，擴張周圍血管。必要時靜脈輸入加溫(不超過37�！�)的葡萄糖溶液、右旋糖酐40、能量合劑等。在急救時，如一時無法獲得熱水，可將凍肢置于救護(hù)者懷中或腋下復(fù)溫。

　　燒傷

　　1.燒傷面積的計算

　　(1)手掌法：傷員本人五指并攏時，傷員手掌面積占體表面積1%。

　　(2)中國九分法：頭面頸部9%，雙上肢2×9%(執(zhí)業(yè)2002/2004，助理2002/2004)，軀干前后3×9%，雙下肢(臀部)5×9%+1%。

　　2.燒傷深度計算法 見表7-50 。

　　表7-50　燒傷深度的計算法

　　3.辨證論治

　　(1)火毒傷津：清熱解毒、養(yǎng)陰生津。黃連解毒湯、銀花甘草湯、犀角地黃湯、清營湯。

　　(2)陰傷陽脫(執(zhí)業(yè)2002/2004，助理2002/2004)：回陽救逆、養(yǎng)陰生津。四逆湯、參附湯合生脈散。

　　(3)火毒內(nèi)陷(執(zhí)業(yè)2001，助理2001)：清營涼血解毒。清營湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯。

　　(4)氣血兩虛：補益氣血。托里消毒散或八珍湯加金銀花、黃芪。

　　(5)脾胃虛弱：健脾和胃。參苓白術(shù)散。

　　4.外治 局部外治法必須保持創(chuàng)面清潔，以預(yù)防和控制感染。

　　(1)初期：根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位、深淺，選用不同方法。一般肢體部位及中小面積的燒傷多采用包扎療法;頭面、頸部、會陰部和大面積創(chuàng)面多采用暴露療法。小面積一、二度燒傷可外涂京萬紅燙傷膏，暴露或包扎。較大面積二度燒傷，皮膚無破損者抽出皰內(nèi)液體;水皰完整或水皰已破者，剪去破損外皮，外用濕潤燒傷膏;三度燒傷可外涂碘伏，保持焦痂干燥，防止感染。

　　(2)中期：創(chuàng)面感染者，可根據(jù)創(chuàng)面大小、感染性質(zhì)(一般細(xì)菌感染、綠膿桿菌感染或真菌感染)的不同，采用不同的外用藥和方法。一般小面積感染創(chuàng)面可外用黃連膏、紅油膏、生肌玉紅膏外敷。亦可用綿白糖(量要大，因細(xì)菌在高滲環(huán)境下無法生存)加九一丹少許直接外用。銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染，創(chuàng)面有綠色膿液，可用10%甲磺滅膿、1%慶大霉素紗布濕敷。

　　(3)后期：腐脫新生時，用生肌白玉膏、生肌玉紅膏外敷。

　　5.西醫(yī)治療原則 輕度燒傷主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染;對大面積重度燒傷，則采取局部治療和全身治療并重的原則。

　　毒蛇咬傷

　　(1)我國的蛇類有219種，其中有毒蛇50余種。

　　(2)各類型常見毒蛇見表7-51。

　　表7-51　各類型的常見毒蛇

　　(3)有毒蛇與無毒蛇在形態(tài)上的區(qū)別：有毒蛇的體表特征為頭呈三角形，尾短而鈍，身體斑紋色彩鮮明。咬傷后有較粗大而深的毒牙痕。無毒蛇頭呈橢圓形，尾較長而尖，無毒蛇咬傷的牙痕則小而排列整齊。

　　(4)蛇毒的主要成分：神經(jīng)毒、血循毒和酶。

　　(5)急救措施要點：早期結(jié)扎;擴創(chuàng)排毒;燒灼、針刺、火罐排毒;封閉療法;局部用藥。

　　(6)內(nèi)治原則：解毒、利尿、通便。

　　(7)外治原則：局部常規(guī)處理，盡快破壞存留在傷口的蛇毒;抗蛇毒血清的應(yīng)用;危重癥的搶救。

　　(8)辨證論治：

　　風(fēng)毒證：活血通絡(luò)，祛風(fēng)解毒。(執(zhí)業(yè)2003，助理2003)活血驅(qū)風(fēng)解毒湯(經(jīng)驗方)。

　　火毒證：瀉火解毒，涼血活血。龍膽瀉肝湯合五味消毒飲。

　　風(fēng)火毒證：清熱解毒，涼血息風(fēng)。黃連解毒湯合五虎追風(fēng)散。

　　蛇毒內(nèi)陷證：清營涼血解毒。清營湯。

　　破傷風(fēng)

　　1.概念 本病是因皮肉破傷，感受風(fēng)毒之邪所引起。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由破傷風(fēng)桿菌從傷口侵入人體而致病。

　　2.臨床表現(xiàn)　①潛伏期：長短不一，一般為4～14 d，短者24 h之內(nèi)，長者數(shù)月或數(shù)年不等。②前驅(qū)期：1～2 d。病人常有頭痛、頭暈、乏力、多汗、煩躁不安、打呵欠，下頜微感緊張酸脹，咀嚼無力，張口略感不便。③發(fā)作期：典型的發(fā)作癥狀是全身或局部肌肉強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。肌肉強直性痙攣首先從頭面部開始，進(jìn)而延展至軀干四肢;陣發(fā)性抽搐是在肌肉持續(xù)性痙攣的基礎(chǔ)上發(fā)生的，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘不等，發(fā)作時病人面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，表情非常痛苦。④后期：因長期肌肉痙攣和頻繁抽搐，大量體力消耗，水、電解質(zhì)紊亂或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。⑤病程一般3～4周，嚴(yán)重者可達(dá)6周以上。

　　3.治療原則　中醫(yī)治療以息風(fēng)、鎮(zhèn)痙、解毒為原則。西醫(yī)治療應(yīng)盡快消除毒素來源和中和體內(nèi)毒素，有效地控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，不能進(jìn)食者可鼻飼，防止并發(fā)癥等。

　　腸癰

　　1.病因病機 飲食不節(jié)、飽食后急劇奔走或跌仆損傷、寒溫不適外邪侵人腸中、情志所傷郁怒傷肝。上述因素?fù)p傷腸胃，腸道運化失司，糟粕積滯，氣滯血瘀，郁久化熱，熱生肉腐成癰腫。

　　2.診斷 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，右下腹局限性壓痛和拒按。

　　3.治則 通腑瀉熱是治療腸癰的關(guān)鍵。

　　4.內(nèi)治

　　(1)初期(瘀滯證)：行氣活血，通腑瀉熱(執(zhí)業(yè)2000，助理2000)。大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。

　　(2)釀膿期(濕熱證)：通腑瀉熱，利濕解毒。復(fù)方大柴胡湯加減或大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。

　　(3)潰膿期(熱毒證)：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱(執(zhí)業(yè)2001/2003，助理2002/2004)。大黃牡丹湯合透膿散加減。

　　5.外治 可選用金黃散、玉露散或雙柏散，用水或蜜調(diào)成糊狀，外敷右下腹。

　　6.西醫(yī)治療原則 早期行手術(shù)治療。

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