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第五單元 傳染性非典型肺炎

　　考情分析

　　知識要點(diǎn)

　　病原學(xué)

　　傳染性非典型肺炎(SARS)是由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)感染后引起的一種急性呼吸系統(tǒng)傳染病。

　　流行病學(xué)

　　1.傳染源SARS病人是最主要的傳染源。SARS病毒可能具有廣泛的動物感染譜。受感染的動物亦有可能是傳染源。

　　2.傳播途徑 主要傳播途徑是直接接觸病人的呼吸道分泌物(病毒含量高)，如近距離飛沫，氣溶膠，被污染的手觸摸眼、口、鼻等。病人的各種體液、糞便也含有病毒，也可引起傳播。

　　3.易感人群 人群普遍易感。

　　4.流行特征SARS首先于2002年11月16日出現(xiàn)在廣東省佛山市。此次SARS流行于冬春季;主要發(fā)生于人口密度較大的都市，農(nóng)村地區(qū)病例甚少;有明顯的家庭、醫(yī)院及居民樓聚集發(fā)病現(xiàn)象;以青壯年(20～49歲)為主，兒童發(fā)病率低于成人。

　　病理

　　SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結(jié)，肺的病理變化是不同程度的肺實(shí)變和肺泡損傷。主要病理特點(diǎn)：透明膜形成，肺間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，肺泡腔中肺細(xì)胞脫屑性改變。早期階段肺水腫伴透明膜形成。隨著病變的進(jìn)展，在病程超過3周的病例�？梢姷椒闻輧�(nèi)滲出物的機(jī)化、透明膜的機(jī)化和肺泡間隔的成纖維細(xì)胞增生。肺泡上皮及滲出的單核細(xì)胞胞內(nèi)可見病毒包涵體。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.潛伏期1～14 d，一般為2～10 d。

　　2.癥狀 起病急，常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱，熱程為1～2周�？砂橛形泛⒓∪馑嵬�、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力，可有咳嗽，多為干咳、少痰，少部分病人出現(xiàn)咽痛�？捎行貝�，嚴(yán)重者于發(fā)病6～12 d以后逐漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無鼻塞、流涕等上呼吸道卡他癥狀。部分病人出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

　　3.體征　SARS病人的肺部體征常不明顯，部分病人可聞少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征。偶有局部叩濁音、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。病后2～3周發(fā)熱漸退，其他癥狀、體征亦漸消失。肺部炎癥常在體溫正常后2周左右才能完全吸收。極少數(shù)有基礎(chǔ)病的病人可不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。

　　4.臨床分期�、僭缙冢阂话銥椴〕醯�1～7d。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀。X線胸片肺部有陰影出現(xiàn)。②進(jìn)展期：多發(fā)生在病程的8～14 d甚至更長。發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。③恢復(fù)期：進(jìn)展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)病人經(jīng)2周左右可恢復(fù)，肺部陰影的吸收則需要較長的時(shí)間。

　　輔助檢查

　　1. SARS-CoV抗體檢查

　　(1)免疫熒光試驗(yàn)(IFA)：特異性強(qiáng)，但測定的靈敏度較低，可測到出現(xiàn)癥狀約10 d的SARS病人血清中的特異抗體IgM或IgG 。

　　(2)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：可采用間接法測定病人血清中的特異抗體IgG。從出現(xiàn)癥狀和體征約21天檢測SARS病人血清中的抗體是可靠的。

　　2. PCR技術(shù)�、訇栃訰T-PCR測定結(jié)果：說明標(biāo)本中存在SARS-CoV的核酸，但并不意味著存在活病毒，或說明其對他人具有傳染性。②陰性RT-PCR測定結(jié)果：不能排除SARS。陰性結(jié)果的解釋是：病人并未感染SARS-CoV，該疾病由其他病原體(病毒、細(xì)菌、真菌)或非生物性引起;假陰性。

　　3.病毒分離培養(yǎng) 來自于SARS病人的標(biāo)本(如呼吸道分泌物、血液或糞便)中的病毒可以通過病毒培養(yǎng)來進(jìn)行檢測。陽性結(jié)果表明測定標(biāo)本中存在活病毒，但陰性結(jié)果不能排除SARS 。

　　4.影像學(xué)檢查SARS的胸部X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。

　　病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實(shí)變影。陰影常為多發(fā)和(或)雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進(jìn)展趨勢，部分病例短期內(nèi)融合成大片狀陰影。故應(yīng)動態(tài)觀察病人肺部的病變情況。

　　診斷(助理2006)

　　具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線影像學(xué)改變，配合SARS病原學(xué)檢測，排除其他類似的疾病，可以作出SARS的診斷。

　　1.臨床診斷　有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者。

　　2.確定診斷　在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體。

　　3.疑似病例 對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。

　　4.醫(yī)學(xué)觀察病例 對于近2周內(nèi)有與SARS病人或疑似SARS病人接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自脫離接觸之日起醫(yī)學(xué)隔離觀察2周。

　　治療

　　目前尚缺少針對病因的特效治療。臨床上應(yīng)以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等)長期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。

　　重癥SARS的治療原則：盡管多數(shù)SARS病人的病情可以自然緩解，但大約有30%的病例屬于重癥病例，其中部分可能進(jìn)展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對重癥病人必須嚴(yán)密動態(tài)觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和器官功能保護(hù)，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，及時(shí)處理合并癥。

　　預(yù)防

　　1.管理傳染源

　　(1)早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。

　　(2)對確診病例、臨床診斷病例、疑似病例應(yīng)在指定的地點(diǎn)按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離治療。同時(shí)滿足以下條件時(shí)方可出院：①未用退熱藥物，體溫正常7d以上;②呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善;③胸部影像學(xué)有明顯吸收。

　　(3)對醫(yī)學(xué)觀察病例，條件許可時(shí)應(yīng)在指定的地點(diǎn)或家中接受醫(yī)學(xué)觀察、檢疫，檢疫期一般為14天。

　　2.切斷傳播途徑�、兖B(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，如打噴嚏、咳嗽捂住口鼻，清潔鼻子后洗手，洗手后用清潔毛巾或紙巾擦干，不共用毛巾。②流行期間避免前往空氣不流通、人口密集的公共場所，減少集會活動。③醫(yī)院必須加強(qiáng)管理，高度重視消毒隔離，注意醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。④有關(guān)SARS的實(shí)驗(yàn)或檢驗(yàn)應(yīng)在具備生物安全防護(hù)條件的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，并做好工作人員的防護(hù)。

　　3.保護(hù)易感人群 研制SARS-CoV疫苗，以積極主動預(yù)防SARS。

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