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第五單元 傳染性非典型肺炎
考情分析
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中醫(yī)執(zhí)業(yè) |
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中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理 |
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知識要點
病原學
傳染性非典型肺炎(SARS)是由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)感染后引起的一種急性呼吸系統傳染病。
流行病學
1.傳染源SARS病人是最主要的傳染源。SARS病毒可能具有廣泛的動物感染譜。受感染的動物亦有可能是傳染源。
2.傳播途徑 主要傳播途徑是直接接觸病人的呼吸道分泌物(病毒含量高),如近距離飛沫,氣溶膠,被污染的手觸摸眼、口、鼻等。病人的各種體液、糞便也含有病毒,也可引起傳播。
3.易感人群 人群普遍易感。
4.流行特征SARS首先于2002年11月16日出現在廣東省佛山市。此次SARS流行于冬春季;主要發(fā)生于人口密度較大的都市,農村地區(qū)病例甚少;有明顯的家庭、醫(yī)院及居民樓聚集發(fā)病現象;以青壯年(20~49歲)為主,兒童發(fā)病率低于成人。
病理
SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結,肺的病理變化是不同程度的肺實變和肺泡損傷。主要病理特點:透明膜形成,肺間質淋巴細胞浸潤,肺泡腔中肺細胞脫屑性改變。早期階段肺水腫伴透明膜形成。隨著病變的進展,在病程超過3周的病例?梢姷椒闻輧葷B出物的機化、透明膜的機化和肺泡間隔的成纖維細胞增生。肺泡上皮及滲出的單核細胞胞內可見病毒包涵體。
臨床表現
1.潛伏期1~14 d,一般為2~10 d。
2.癥狀 起病急,常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀,體溫一般高于38℃,常呈持續(xù)性高熱,進入進展期,通常難以用退熱藥控制高熱,熱程為1~2周?砂橛形泛、肌肉酸痛、關節(jié)酸痛、頭痛、乏力,可有咳嗽,多為干咳、少痰,少部分病人出現咽痛。可有胸悶,嚴重者于發(fā)病6~12 d以后逐漸出現呼吸加速、氣促,甚至呼吸窘迫。常無鼻塞、流涕等上呼吸道卡他癥狀。部分病人出現腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。
3.體征 SARS病人的肺部體征常不明顯,部分病人可聞少許濕啰音,或有肺實變體征。偶有局部叩濁音、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。病后2~3周發(fā)熱漸退,其他癥狀、體征亦漸消失。肺部炎癥常在體溫正常后2周左右才能完全吸收。極少數有基礎病的病人可不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。
4.臨床分期、僭缙冢阂话銥椴〕醯1~7d。起病急,以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,伴有頭痛、關節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀。X線胸片肺部有陰影出現。②進展期:多發(fā)生在病程的8~14 d甚至更長。發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在,肺部病變進行性加重。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速,且常為多葉病變。③恢復期:進展期過后,體溫逐漸下降,臨床癥狀緩解,肺部病變開始吸收,多數病人經2周左右可恢復,肺部陰影的吸收則需要較長的時間。
輔助檢查
1. SARS-CoV抗體檢查
(1)免疫熒光試驗(IFA):特異性強,但測定的靈敏度較低,可測到出現癥狀約10 d的SARS病人血清中的特異抗體IgM或IgG 。
(2)酶聯免疫吸附試驗(ELISA):可采用間接法測定病人血清中的特異抗體IgG。從出現癥狀和體征約21天檢測SARS病人血清中的抗體是可靠的。
2. PCR技術、訇栃訰T-PCR測定結果:說明標本中存在SARS-CoV的核酸,但并不意味著存在活病毒,或說明其對他人具有傳染性。②陰性RT-PCR測定結果:不能排除SARS。陰性結果的解釋是:病人并未感染SARS-CoV,該疾病由其他病原體(病毒、細菌、真菌)或非生物性引起;假陰性。
3.病毒分離培養(yǎng) 來自于SARS病人的標本(如呼吸道分泌物、血液或糞便)中的病毒可以通過病毒培養(yǎng)來進行檢測。陽性結果表明測定標本中存在活病毒,但陰性結果不能排除SARS 。
4.影像學檢查SARS的胸部X線和CT基本影像表現為磨玻璃密度影像和肺實變影像。
病變初期肺部出現不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影,少數為肺實變影。陰影常為多發(fā)和(或)雙側改變,并于發(fā)病過程中呈進展趨勢,部分病例短期內融合成大片狀陰影。故應動態(tài)觀察病人肺部的病變情況。
診斷(助理2006)
具有臨床癥狀和出現肺部X線影像改變,是診斷SARS的基本條件。根據流行病學史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、胸部X線影像學改變,配合SARS病原學檢測,排除其他類似的疾病,可以作出SARS的診斷。
1.臨床診斷 有SARS流行病學依據,有癥狀,有肺部X線影像改變,并能排除其他疾病診斷者。
2.確定診斷 在臨床診斷的基礎上,若分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性,或血清SARS-CoV抗體。
3.疑似病例 對于缺乏明確流行病學依據,但具備其他SARS支持證據者,可以作為疑似病例,需進一步進行流行病學追訪,并安排病原學檢查以求印證。對于有流行病學依據,有臨床癥狀,但尚無肺部X線影像學變化者,也應作為疑似病例。
4.醫(yī)學觀察病例 對于近2周內有與SARS病人或疑似SARS病人接觸史,但無臨床表現者,應自脫離接觸之日起醫(yī)學隔離觀察2周。
治療
目前尚缺少針對病因的特效治療。臨床上應以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下,應盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調節(jié)劑、糖皮質激素等)長期、大劑量地聯合應用。
重癥SARS的治療原則:盡管多數SARS病人的病情可以自然緩解,但大約有30%的病例屬于重癥病例,其中部分可能進展至急性肺損傷或ARDS,甚至死亡。因此對重癥病人必須嚴密動態(tài)觀察,加強監(jiān)護,及時給予呼吸支持,合理使用糖皮質激素,加強營養(yǎng)支持和器官功能保護,注意水、電解質和酸堿平衡,預防和治療繼發(fā)感染,及時處理合并癥。
預防
1.管理傳染源
(1)早發(fā)現、早報告、早隔離、早治療。
(2)對確診病例、臨床診斷病例、疑似病例應在指定的地點按呼吸道傳染病分別進行隔離治療。同時滿足以下條件時方可出院:①未用退熱藥物,體溫正常7d以上;②呼吸系統癥狀明顯改善;③胸部影像學有明顯吸收。
(3)對醫(yī)學觀察病例,條件許可時應在指定的地點或家中接受醫(yī)學觀察、檢疫,檢疫期一般為14天。
2.切斷傳播途徑、兖B(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣,如打噴嚏、咳嗽捂住口鼻,清潔鼻子后洗手,洗手后用清潔毛巾或紙巾擦干,不共用毛巾。②流行期間避免前往空氣不流通、人口密集的公共場所,減少集會活動。③醫(yī)院必須加強管理,高度重視消毒隔離,注意醫(yī)護人員的防護,防止醫(yī)院內交叉感染。④有關SARS的實驗或檢驗應在具備生物安全防護條件的實驗室進行,并做好工作人員的防護。
3.保護易感人群 研制SARS-CoV疫苗,以積極主動預防SARS。
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