2015年鹽城中考體育考試免考審批表

姓 名

性別

檔案號

1寸免冠照

（學校加蓋鋼�。�

聯系電話

學校及班級

免考

原因及病史

醫(yī)療

診斷

結論

（學校統(tǒng)一將申請人醫(yī)療證明原件送教育行政部門審核后，將復印件存入學生檔案）

家長簽字

班主任簽 字

體育教師

簽 字

學校

審核

意見

校長簽名：

學校蓋章： 年 月 日

審核

（復檢）

結論

簽名：

蓋章： 年 月 日

教育部門

審批意見

蓋 章：

年 月 日

注：縣級以上醫(yī)院診斷證明復印件附表后；審核（復檢）由教育主管部門統(tǒng)一組織；本表一式兩份，一份由教育主管部門備案，另一份存入學生檔案。