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2015年上海中考體育考試殘疾或傷病免予考試申請(qǐng)表

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  上海市初中畢業(yè)生殘疾或傷病免予體育考試申請(qǐng)表

考生登記號(hào)

姓名   性別   民族   班級(jí)  
出生年月   聯(lián)系電話  
免試原因
及病史概況
 
醫(yī)療單位
診斷結(jié)論

(由學(xué)校確認(rèn)傷殘鑒定或醫(yī)療單位證明原件后,將復(fù)印件附后頁)

家 長(zhǎng)
簽 字
  班主任
簽 字
  體育教師與
衛(wèi)生保健教師
簽 字
 
學(xué) 校
意 見

體育日?己朔?jǐn)?shù): 校長(zhǎng)簽章:
學(xué)校公章: 年 月 日

區(qū)縣領(lǐng)導(dǎo)小組審核意見

審核意見: 負(fù)責(zé)人簽章:
年 月 日

招 辦
記 錄

體育日?己朔?jǐn)?shù):
體育統(tǒng)一考試分?jǐn)?shù): 招辦負(fù)責(zé)人簽章:
總計(jì)分?jǐn)?shù): 招 辦 公 章:
年 月 日

備 注

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