姓  名

性別

婚否

民族

半身

脫帽

正面

相片

醫(yī)院騎縫章

出生年月

身份證號

最高學歷

職業(yè)

籍貫

現住所及

通訊地址

既往病史

家族病史

五

官

科

眼

視力

右

矯正視力

右

辯色力

醫(yī)師意見：

左

左

砂眼

右

其他眼疾

左

耳

聽力

右　　公尺

耳疾

左　　公尺

鼻

嗅覺

鼻及鼻竇疾病

咽喉

唇腭

口吃

齒

齲齒

缺齒

齒槽膿漏

其他

簽名：

外

科

身高

cm

胸圍

cm

皮膚

醫(yī)師意見：

簽名：

體重

kg

呼吸差

cm

淋巴

甲狀腺

脊柱

四肢

關節(jié)

平嗻足

泌尿生殖器

肛門

疝

其他

內

科

血　壓

毫米汞柱

脈搏

醫(yī)師意見：

簽名：

發(fā) 育 及營養(yǎng)狀況

神　經

及精神

肺　及

呼吸道

心　臟

及血管

腹  部

器  官

肝

脾

其他

化驗檢查

         貼肝功能化驗單

　　　　　　　　　　　　　　化驗員（簽字）：

胸部愛克斯線透　　視

                           　　　　　  醫(yī)師（簽字）：

其他檢查

檢查結論

負責醫(yī)師（簽字）：     　　　　　　　　醫(yī)院（公章）

備　　考