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注冊(cè)安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》課堂筆記-第十五講 事故案例分析19、20

 資料類別:  安全工程師執(zhí)業(yè)資格考試
 資料格式:  WORD格式 
 資料來源:  考試吧 (Exam8.com)
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一、大綱要求:

  檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)典型事故案例的報(bào)告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認(rèn)定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。

二、重點(diǎn)、難點(diǎn): 

1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法;
2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識(shí)。

三、內(nèi)容講解:

案例19  音像俱樂部特大火災(zāi)事故

一、事故經(jīng)過

  某年某月某日凌晨3:05左右,某省某市的某音像俱樂部發(fā)生特大火災(zāi)事故,過火面積800 m2,死亡74人,燒傷2人,直接經(jīng)濟(jì)損失19. 95萬元。
03:05左右,15號(hào)包房長(zhǎng)時(shí)間使用的石英管電熱器烤燃臨近沙發(fā),繼而引燃?jí)Ρ谘b飾材料和房頂木梁等易燃材料,導(dǎo)致火勢(shì)蔓延;鹧娓Z出15號(hào)包房,迅速向11號(hào)、13號(hào)、14號(hào)、16號(hào)等包房和過道擴(kuò)大,引起特大火災(zāi)。由于錄像廳沒有消防設(shè)施和安全通道,加之當(dāng)夜播放淫穢影碟,為逃避檢查于凌晨關(guān)閉惟一的1個(gè)大門,致使觀看錄像的人員無法自救和逃走而被燒死,其中80%屬CO中毒窒息死亡,20%屬CO中毒后被燒死。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這是一起特大火災(zāi)和人員傷亡的重大責(zé)任事故。

二、事故原因分析

  該錄像廳原為該市某公司的商場(chǎng)。1998年某月,該市某公司的下崗職工韓某在商場(chǎng)租賃部分場(chǎng)地開辦電子游戲廳。1999年某月,韓某把商場(chǎng)全部租賃,將商場(chǎng)中間部分改造為錄像放映大廳,并將南門封死;將東側(cè)部分轉(zhuǎn)租給王某,王某將這部分改造成16個(gè)音像放映包房,并將東側(cè)鐵門鎖閉。韓某、牛某(女,36歲)夫婦共同負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)錄像大廳,王某負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)16個(gè)音像放映包房,統(tǒng)稱某錄像廳,均屬個(gè)體私營(yíng)性質(zhì)。該錄像廳老板韓某法制觀念淡漠,嚴(yán)重違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)。1999年某月裝修改造錄像廳時(shí)未向消防部門申報(bào),并使用易燃裝飾材料;未安裝配備必要的消防設(shè)施。裝修改造完畢后,韓在沒有向消防、衛(wèi)生部門申請(qǐng)驗(yàn)收,沒有取得《消防安全證》、《衛(wèi)生合格證》的情況下,串通該市某公司的個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)弄虛作假,制造假文件,謊稱該音像廳為其屬下的經(jīng)營(yíng)單位;該市文化市場(chǎng)管理辦公室某領(lǐng)導(dǎo)違法違規(guī)、為其辦理了《放映許可證》;該市某公安分局的某派出所的某些工作人員私自更改原來游戲廳的《治安合格證》,擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)范圍;該市工商直屬分局個(gè)別人員玩忽職守,為其編造、涂改、發(fā)放了《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》,一個(gè)根本不具備錄像放映資格、不符合消防安全管理要求的私人企業(yè)蒙混過關(guān),開張營(yíng)業(yè)。
事故發(fā)生前夜至當(dāng)日凌晨03:00,該錄像廳連續(xù)播放具有淫穢內(nèi)容的影碟。在此觀看錄像的一對(duì)無業(yè)年輕男女康某和羅某在錄像廳15號(hào)包房,因女方感到天冷,康便從14號(hào)包房取出1個(gè)石英管電熱器,拿到15號(hào)包房,接通電源,為羅取暖。01:00,2人離開15號(hào)包房時(shí),未將電熱器及電源關(guān)閉。此后,觀看錄像的孟某(女,19歲,無業(yè))又到15號(hào)包房休息,02:30左右,韓某(男,20歲,該錄像廳工作人員)叫孟某去2號(hào)包房。2人離開15號(hào)包房時(shí),仍未將電熱器及電源關(guān)閉。03:05左右,15號(hào)包房長(zhǎng)時(shí)間使用的石英管電熱器烤燃臨近沙發(fā),繼而燒著墻壁裝飾材料和房頂木梁等易燃材料,導(dǎo)致火勢(shì)蔓延。火焰竄出15號(hào)包房,迅速向11號(hào)、13號(hào)、14號(hào)、16號(hào)等包房和過道擴(kuò)大,引起特大火災(zāi)。

三、火災(zāi)事故責(zé)任劃分及處理

  根據(jù)該市這起特大火災(zāi)調(diào)查處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組及公安、司法部門調(diào)查認(rèn)定,經(jīng)省委、省政府認(rèn)真研究,決定對(duì)這起特大事故的直接責(zé)任人、間接責(zé)任人和負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)及管理責(zé)任的人員做出以下處理:
(1)對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任的韓某等9人移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(2)對(duì)這起事故負(fù)有間接責(zé)任的杜某等8人移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(3)對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任的該市分管消防工作的副市長(zhǎng)、副區(qū)長(zhǎng)、商貿(mào)局、文化局、公安局、工商局等15名有關(guān)人員給予行政處分。

四、事故整改及對(duì)策

1.組織措施
此起特大火災(zāi)的群死群傷,與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)的查處不力顯然有著直接的關(guān)系。公安機(jī)關(guān)存在著個(gè)別單位或干警法制觀念淡薄、未盡職責(zé)、放棄日常的監(jiān)督和管理。各級(jí)政府,有關(guān)局委必須大力加強(qiáng)法制建設(shè)和宣傳,提高干警自身的素質(zhì)和法制觀念,做到有法必依、違法必究。對(duì)不符合《中華人民共和國(guó)消防法》要求的娛樂場(chǎng)所必須限期整改,整改后仍不能達(dá)到要求的必需毫不手軟的取消其營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

2.技術(shù)措施
在研究火災(zāi)發(fā)生和蔓延的動(dòng)力學(xué)演化機(jī)理與規(guī)律(包括可燃物表面及空間火災(zāi)的發(fā)生與蔓延和火災(zāi)煙氣及其毒害物質(zhì)的生成與傳輸),火災(zāi)防治關(guān)鍵技術(shù)(火災(zāi)早期的多信號(hào)感知與智能識(shí)別,物理化學(xué)復(fù)合作用下的清潔高效滅火原理等)的同時(shí),必須研究火災(zāi)環(huán)境下典型和人員密集場(chǎng)所的人群疏散規(guī)律,疏導(dǎo)技術(shù)和疏導(dǎo)方式對(duì)疏散速率的影響,建立建筑內(nèi)人員疏散速率的動(dòng)態(tài)數(shù)學(xué)模型,深入研究影響人員疏散速率的各類因素。

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③自律性不高,需要有人陪伴監(jiān)督學(xué)習(xí)。
①基礎(chǔ)知識(shí)薄弱,安全行業(yè)小白;
②需要全方位、系統(tǒng)梳理知識(shí)點(diǎn);
③案例題薄弱,需要專項(xiàng)提升。
①有工作經(jīng)驗(yàn)相關(guān)從業(yè)者;
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