沖床加工重傷事故

　　【案情】

　　4月17日晚上19時30分左右，××公司××廠板金組季節(jié)工李××在63噸氣動沖床上進(jìn)行GE柜外箱體沖孔加工時，因左手進(jìn)入模具取料造成左手食指、中指、無名指及小指指尖被模具壓傷的重傷事故。為使相關(guān)單位從中吸取教訓(xùn)，現(xiàn)將事故情況通報如下：

　　(一)傷者情況：

　　姓名：李××。性別：男;年齡：17周歲;入廠時間：2003年4月14日該職工經(jīng)過入廠三級安全教育，并經(jīng)考核合格。

　　(二)事故經(jīng)過：

　　2003年4月17日晚18：30左右，板金組根據(jù)生產(chǎn)需要，安排GE柜生產(chǎn)的所有人員回廠加班。經(jīng)工藝員確認(rèn)后，19:15左右班組長安排王×當(dāng)師傅(2003年2月18日入廠)在63噸氣動沖床上給李××等三名新工示范操作GE柜外箱本體沖孔工序，準(zhǔn)備讓其上崗操作。該外箱板材長184cm，寬78.5cm，操作時需要兩人合力將板材送入模具并扶正，其中站在機(jī)臺前方的一人踩腳踏開關(guān)，完成沖壓之后將成型的板材取出放好，并取出沖孔落料，另外一人取出待加工的新板材。王×講完操作程序和注意事項并示范操作后，看著李××和另外一名新工人配合作業(yè)操作十幾塊板料后，就離開和另一名新工在旁邊80噸沖床上配合作業(yè)。約19:30左右，當(dāng)李××伸左手入模取沖孔落料時，左手食指、中指、無名指和小指被突然下降的上模壓住，李××大叫一聲，在旁邊沖床作業(yè)的王×見狀立即跑上前去將該沖床調(diào)至“點上”狀態(tài)，讓李××將左手拉出。發(fā)現(xiàn)左手的中指已從第二指節(jié)處壓斷，食指、中指、無名指也只有皮肉相連。在現(xiàn)場的見習(xí)組長郭×立即將傷者送至桂州醫(yī)院，后轉(zhuǎn)至小黃圃醫(yī)院治療,現(xiàn)正留醫(yī)住院。

　　【問題】

　　根據(jù)分析上述案，回答以下問題：

　　該事故調(diào)查組成員包括哪些部門?

　　該車間的見習(xí)組長應(yīng)負(fù)何種事故責(zé)任?

　　按傷害程度分這起事故屬何種事故類型?

　　按傷亡事故的性質(zhì)分類這起事故屬何種事故類型?

　　導(dǎo)致這起事故的直接原因?

　　導(dǎo)致這起事故的間接原因有哪些?

　　試分析導(dǎo)致這起事故的深層原因?

　　違反的有關(guān)法律條文?

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議;

　　應(yīng)采取哪些措施預(yù)防同類事故的發(fā)生?

　　【參考答案】

　　1) 按照《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》這起輕傷、重傷事故，由企業(yè)負(fù)責(zé)人或其指定人員組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等有關(guān)人員以及工會成員參加的事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。

　　2) 主要事故責(zé)任

　　3) 重傷事故

　　4) 機(jī)械傷人事故

　　5) 導(dǎo)致這起事故的直接原因：

　�、俨僮髡哌`章作業(yè)，在無輔助工具的情況下將手直接伸入模具危險區(qū)，取沖壓余料是事故發(fā)生的直接原因。沖壓設(shè)備的合模區(qū)是危險區(qū)域，××公司《一般沖壓工安全操作規(guī)程》明確規(guī)定，送料、接料時嚴(yán)禁將手或身體其它部分伸入危險區(qū)內(nèi)。因該外箱沖孔作業(yè)產(chǎn)生一塊余料在模腔內(nèi)，操作過程中必須由操作者將其取出。但李××未利用任何輔助工具將手伸入模內(nèi)取余料，導(dǎo)致手指被下滑的上模壓傷。

　�、谠O(shè)備無安全防護(hù)裝置，使用腳踏開關(guān)是事故發(fā)生的另一直接原因。該設(shè)備曾于2002年6月封存，一些配件被挪做它用，2003年3月底啟用時原有的光電保護(hù)裝置已缺失，啟用后又未配備新的光電保護(hù)裝置。另外，由于此次加工的板材長、寬度均超出設(shè)備寬度，不便使用雙手按鈕操作，車間在改造設(shè)備時安裝了腳踏式開關(guān)。但忽視了該模具有一塊余料無落料孔，必須由操作者將余料取出，而此時設(shè)備無光電保護(hù)，操作者可能誤踩腳踏開關(guān),模塊下滑導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

　　6) 導(dǎo)致這起事故的間接原因：

　　①違章指揮是事故發(fā)生的主要原因

　　在李××等新工未經(jīng)考核取得上崗證的情況下，車間、班組違章指揮安排其獨(dú)立上崗操作是事故發(fā)生的主要原因。根據(jù)規(guī)定，入廠新工在未取得操作證的情況下，只能在師傅的帶領(lǐng)下做輔助的工作，不能單獨(dú)上機(jī)操作。李××等新工于4月14日入廠，入廠之后第二天便在其它沖壓設(shè)備上進(jìn)行過操作，所幸操作設(shè)備的本質(zhì)安全性較好，未發(fā)生傷害事故。此次發(fā)生事故看似偶然，實則必然，說明了不按規(guī)章辦事發(fā)生事故的必然性。

　　另外，車間、班組未配備適當(dāng)?shù)妮o助工具(如磁吸手)，在設(shè)備本質(zhì)安全性得不到保證的條件下安排生產(chǎn)，增加了事故發(fā)生的可能性。

　�、谛鹿と藣徫慌嘤�(xùn)管理不規(guī)范是事故發(fā)生的另一個主要原因。

　　李××等新工是剛從技校畢業(yè)的學(xué)生，無任何工作經(jīng)驗，按規(guī)定其崗位培訓(xùn)必須實行以老帶新的方法。班組長安排王×作李××等3名新工的師傅，負(fù)責(zé)他們的崗位培訓(xùn)，但王×本人也是一名2003年2月18日進(jìn)廠的新工，本身經(jīng)驗不足。經(jīng)調(diào)查，師傅王×根本不清楚沖壓作業(yè)手不入模的基本要求，徒弟李××的崗位培訓(xùn)效果及崗位技能可想而知。崗位培訓(xùn)管理不規(guī)范是李××的無意識違章的一個主要原因。

　　③工裝模具的缺陷是事故發(fā)生的一個重要原因。

　　GE柜外箱沖孔模，因設(shè)計原因，有一塊長38.5cm、寬15.5cm的余料無落料孔，必須由操作者將余料從危險區(qū)取出，這是導(dǎo)致不正確取料操作的一個原因。該模具于2002年12月進(jìn)行首次樣式，至4月17日投入小批量試制，技術(shù)科工裝員未對模具的本質(zhì)安全性進(jìn)行驗證，對該模具設(shè)計的特殊情況未給予足夠的重視;工藝員對該模具使用的特殊要求未給予足夠的說明，現(xiàn)場指導(dǎo)時也未提出安全方面的注意事項，使模具本身存在的隱患最終導(dǎo)致事故發(fā)生。另外，該模具于去年12月份已組織過樣式，車間也未對模具本身存在的隱患提出整改要求和安全防范措施。

　�、茉O(shè)備存在隱患也是事故發(fā)生的一個原因。

　　按照沖壓設(shè)備安全性評價有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，沖壓設(shè)備的安全防護(hù)裝置必須可靠有效方可投入使用。但該設(shè)備啟用后未經(jīng)驗收，原有的安全防護(hù)裝置如光電保護(hù)裝置、雙手式按鈕全部拆除，不符合生產(chǎn)的使用要求。現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，該設(shè)備氣壓不穩(wěn)，壓力不足，對設(shè)備的正常運(yùn)行造成了影響。

　　7) 導(dǎo)致這起事故的深層次的原因分析：

　�、俟居霉び媱澕芭嘤�(xùn)制度存在缺陷。一方面，在機(jī)械行業(yè)中沖剪壓操作屬于特種作業(yè)，工人必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格后才能上崗操作。4月14日進(jìn)廠的新工剛從技校畢業(yè)，既無培訓(xùn)考核，又無沖剪壓操作經(jīng)驗。另一方面，在職熟練工人數(shù)量銳減，與新工人的比例相差懸殊，新工人的崗位培訓(xùn)難以執(zhí)行以老帶新的制度，如遇生產(chǎn)繁忙便匆忙安排上崗操作，給安全生產(chǎn)帶來了極大的沖擊。

　�、谏a(chǎn)組織及生產(chǎn)的前期準(zhǔn)備工作不足。生產(chǎn)組織方面，未執(zhí)行安全生產(chǎn)“五同時”，未做到計劃、布置生產(chǎn)任務(wù)的同時，計劃、布置安全工作。車間、設(shè)備及工藝部門未對新工藝、新模具、新啟用設(shè)備進(jìn)行“三同時”和安全性評價驗收。工裝模具方面，由于定單式生產(chǎn)，模具從設(shè)計到交模的周期短。技術(shù)部門既無《工裝設(shè)計任務(wù)書》，也難以對模具的設(shè)計進(jìn)行有效的控制。模具回廠后，也未進(jìn)行安全性評審;在設(shè)備及工具準(zhǔn)備方面，車間于當(dāng)日下午4:00安裝模具，并根據(jù)設(shè)備及板材的大小將沖床的雙手按鈕操作改為腳踏開關(guān)操作，但需要配備的磁吸手未到位，也未準(zhǔn)備其他輔助工具,便匆忙安排人員操作。

　　8) 違反的有關(guān)法律條文規(guī)定

　　《安全生產(chǎn)法》第二十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　《安全生產(chǎn)法》第二十三條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)。

　　《安全生產(chǎn)法》 第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

　　《安全生產(chǎn)法》 第三十六條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　　9)處理意見

　�、龠`章指揮，崗位安全培訓(xùn)不足，造成了李××無意識違章。師傅對此應(yīng)負(fù)重要監(jiān)護(hù)責(zé)任，班組長對新工的現(xiàn)場培訓(xùn)不足、監(jiān)護(hù)不到位負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)該公司《職業(yè)安全健康與環(huán)境監(jiān)督獎懲管理標(biāo)準(zhǔn)》，扣罰工資等措施。

　�、谲囬g、班組安全生產(chǎn)“五同時”未落實，安排生產(chǎn)工作的同時沒有考慮并安排安全防范措施，造成設(shè)備、安全防護(hù)設(shè)施、工具等存在的隱患不能及時發(fā)現(xiàn)和解決。車間對新工崗位培訓(xùn)的監(jiān)督檢查力度不夠，對違章指揮現(xiàn)象沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止。車間主任和生產(chǎn)副主任對此應(yīng)負(fù)車間管理責(zé)任�？哿P當(dāng)事人工資等措施。

　�、奂夹g(shù)科應(yīng)對該套模具的本質(zhì)安全性及交模時的操作指導(dǎo)負(fù)責(zé)，并對新工藝的 “三同時”驗收負(fù)責(zé)。

　�、茉O(shè)備部門未對新啟用設(shè)備進(jìn)行評價驗收，在安全防護(hù)設(shè)施不齊全的條件下交付車間使用，設(shè)備科副科長應(yīng)對設(shè)備本身存在的問題負(fù)責(zé)。

　�、菥C合科安技員應(yīng)對廠區(qū)的安全生產(chǎn)負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任。

　�、迣ιa(chǎn)前期準(zhǔn)備不足及安全生產(chǎn)“五同時”不到位生產(chǎn)部副部長應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，生產(chǎn)部部長應(yīng)負(fù)安全領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　10) 防范措施

　�、俑纳朴霉び媱澕吧a(chǎn)組織管理。對危險性崗位及特種作業(yè)從業(yè)人員嚴(yán)把資格關(guān)，盡量招收有工作經(jīng)驗，有資格證的人員上崗。加強(qiáng)新工崗位培訓(xùn)，杜絕以新帶新的現(xiàn)象發(fā)生，新工必須經(jīng)過培訓(xùn)考試，并取得操作證的情況下才可單獨(dú)上崗操作。加強(qiáng)培訓(xùn)管理，明確以老帶新制度以及師傅的條件和責(zé)任。生產(chǎn)前準(zhǔn)備要對操作人員有寬松的培訓(xùn)時間，杜絕將新工人倉促安排上崗的不負(fù)責(zé)任行為，合理安排加班時間，防止工人疲勞作業(yè)。

　�、趯E柜外箱本體沖孔模進(jìn)行改造，對壓縮機(jī)室沖孔部位增加去料孔，改手工退料為自動退料。

　�、圮囬g對63噸氣動沖床進(jìn)行改造，拆除腳踏開關(guān)，恢復(fù)雙手按鈕式開關(guān)，增設(shè)光電保護(hù)裝置;同時改進(jìn)輔助設(shè)施，加裝平臺鐵架，改雙人操作為單人操作，并在設(shè)備及安全技術(shù)部門驗收合格后，方可投入使用。要求車間對同類設(shè)備問題進(jìn)行檢查整改，舉一反三，杜絕類似隱患再次發(fā)生。

　�、苘囬g應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場管理，給沖壓工配備替代人手工具，要求工人清理沖壓廢料時，必須使用磁吸手(鐵鉤、鐵鉗、長毛刷)等專用工具。

　�、萁窈蠊に嚰夹g(shù)部門要對新投產(chǎn)的工裝模具本質(zhì)安全性進(jìn)行評審驗收，嚴(yán)把工裝模具的本質(zhì)安全關(guān)。對操作有特殊要求的模具，要提醒車間采取安全防護(hù)措施。

　�、拊O(shè)備部門應(yīng)加強(qiáng)對封存設(shè)備啟用、設(shè)備改造過程的監(jiān)管，避免不符合安全生產(chǎn)條件的設(shè)備投入使用。

　�、咝碌纳a(chǎn)線必須按要求進(jìn)行“三同時”驗收合格方可正式交付使用。

　�、嘬囬g、班組及專(兼)職安全技術(shù)人員要加現(xiàn)場監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)“三違”現(xiàn)象及時曝光處理。

　�、岣靼嘟M每日班前要及時通報安全信息并強(qiáng)化安全意識教育。

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