第 1 頁:案例分析一 |
第 2 頁:案例分析二 |
一、事故經(jīng)過
某年某月某日下午13時過后,某鋼瓶檢測站站長指揮6名職工將1只400 L的待檢測環(huán)氧乙烷鋼瓶滾到作業(yè)現(xiàn)場進行殘液處理。將瓶閥門打開后未見余氣和殘液流出,就把閥門卸下,仍沒有殘液和余氣流出,即將閥門重新裝上并關好。再將環(huán)乙鋼瓶底部的一只易熔塞座螺栓旋松后,即聽到有“滋波”的漏氣聲,隨后工人們都去干其他工作了。下午15:20左右,檢測站作業(yè)現(xiàn)場環(huán)氧乙烷鋼瓶突然發(fā)生爆炸。造成正在作業(yè)現(xiàn)場的4人受傷,傷者立即被送到市一院、二院進行救治,經(jīng)搶救無效有3人先后在6日內死亡。公安消防部門接報后立即派出7輛消防車、43名官兵趕赴現(xiàn)場,投入撲救搶險工作。、爆炸導致站內大部分廠房和圍墻倒塌,并造成周圍一部分民宅門窗玻璃不同程度損壞。
二、事故原因分析
事故調查組為查清事故原因,專門派出人員到發(fā)生爆炸的環(huán)氧乙烷鋼瓶的產權單位及最近一次充裝環(huán)氧乙烷的單位進行了調查。市安委會還專門委托某市化工研究所有限公司2位專家對事故原因進行了分析論證,2位專家查閱了大量文獻資料;到現(xiàn)場進行了數(shù)次勘查,并對現(xiàn)場鋼瓶殘片上的結垢物進行了儀器分析測定,提出了專家意見。
1.直接原因
(1)某鋼瓶檢驗站站長違章指揮,在確認氣瓶內存在殘液的情況下,指揮工人松開底部易熔座塞泄放瓶內環(huán)氧乙烷氣體,且明知環(huán)氧乙烷氣體為易燃易爆氣體,卻聽之任之,未采取任何措施,導致環(huán)氧乙烷氣體大量泄放,因環(huán)氧乙烷氣體比空氣重,沉伏于地面并與空氣形成爆炸混合物,最終釀成爆炸事故。
(2)工人無知操作,3名職工在清理地烘爐時,由于對環(huán)氧乙烷氣體易燃易爆的危險特性缺乏了解,在存在環(huán)氧乙烷和空氣混合氣體的環(huán)境條件下,使用鐵鍬清理煤渣,因摩擦、碰撞等原因,導致了混合氣體的爆炸。
2.間接原因
(1)管理混亂、制度不健全,對有毒有害、易燃易爆介質處理時的安全措施不到位,對現(xiàn)場操作工人安全培訓和教育不到位。
(2)專職安全員未嚴格執(zhí)行安全管理制度,對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管不力。
(3)該檢驗站掛靠的主管部門對安全工作不聞不問,疏于管理,從而使該站安全工作無人過問。
(4)該站未按國家標準(GB/12135--1999)關于氣瓶定期檢驗站技術條件之規(guī)定,到公安消防部門報審,單位安全“三同時”不到位,從而存在很多不安全隱患。
(5)市有關專項安全監(jiān)察的職能部門,雖能按國家規(guī)范標準核發(fā)證照,但缺乏日常的監(jiān)察力度。所在區(qū)、鄉(xiāng)對該站安全管理體制上存在著認識上的偏差,造成安全管理疏漏。
三、事故責任劃分及處理意見
(1)該鋼瓶檢驗站站長是事故的直接責任者和主要責任者,建議司法機關追究其法律責任。
(2)該鋼瓶檢驗站法定代表人是單位安全生產第一責任人,應對事故的發(fā)生負主要管理責任,建議開除公職處理。
(3)該站專職安全員安全管理不到位,應對該起事故負管理責任,建議質監(jiān)部門吊銷其氣瓶檢驗員資格證書,不準再從事氣瓶充裝、檢測、管理工作。
(4)該區(qū)燃料公司及上級主管部門區(qū)物資局對掛靠的單位安全工作不聞不問,疏于管理,區(qū)燃料公司應對該起事故負管理責任,建議給予公司法定代表人行政記過處分;區(qū)物資局對下屬單位的安全管理監(jiān)督指導不力.應對該起事故負管理責任,建議給予原物資局副局長現(xiàn)經(jīng)貿局副局長行政警告處分。
(5)市質監(jiān)局對鋼瓶檢驗站雖在核發(fā)和換發(fā)許可證過程中按國家規(guī)范標準進行,但平時缺乏日常的安全監(jiān)察,應對該起事故負一定責任,建議市質監(jiān)局向市人民政府作出深刻書面檢查。并立即報請省質監(jiān)局吊銷鋼瓶檢測站檢驗許可證。
(6)區(qū)政府、鄉(xiāng)政府疏于管理,應對該起事故負一定責任,建議區(qū)政府向市人民政府作出深刻書面檢查。
(7)導致事故的3名職工無知操作,是這起事故的直接責任者,鑒于3人已死亡,不再予以追究。
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