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第五章 呼吸系統(tǒng)

第一節(jié) 總論

　　呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺兩部分組成。臨床上通常把鼻、咽、喉稱為上呼吸道，氣管和各級支氣管稱為下呼吸道。肺由實(shí)質(zhì)組織和間質(zhì)組成，實(shí)質(zhì)組織包括支氣管樹和肺泡;間質(zhì)包括結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)等。呼吸系統(tǒng)的主要功能是進(jìn)行氣體交換，另外，肺還具有內(nèi)分泌功能，鼻有嗅覺功能，喉有發(fā)音功能。

　　第二節(jié) 呼吸道

　　呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管和各級支氣管，它們的壁內(nèi)有骨或軟骨作為支架、以保障氣體的暢通。

　　一、鼻

　　鼻是呼吸道的起始部分，又是嗅覺器官。它可分為外鼻、鼻腔和鼻旁竇三部分。

　　(一)外鼻

　　外鼻位于面部中央，以骨和軟骨作支架，外覆皮膚。其下端突起部分為鼻尖。鼻尖兩側(cè)略呈弧形的隆突部分的鼻翼，圍成一對鼻孔。

　　(二)鼻腔

　　鼻腔被鼻中隔分為左、右二腔。每側(cè)鼻腔均可分為前下份的鼻前庭和后份的固有鼻腔。鼻前庭內(nèi)面襯有皮膚，生有鼻毛，可過濾、清潔吸入的空氣。固有鼻腔由骨性鼻腔內(nèi)襯黏膜而成。鼻黏膜分兩部分，上鼻甲及鼻中隔上部的黏膜呈淡黃色，內(nèi)含嗅細(xì)胞，具有嗅覺功能，稱為嗅區(qū)。其余部分的黏膜呈粉紅色稱為呼吸區(qū)，內(nèi)含豐富的血管和腺體，具有溫暖、濕潤和凈化空氣的功能。在鼻中隔前下部的黏膜、血管特別豐富是鼻出血的常見部位，稱為易出血區(qū)。外側(cè)壁上自上而下有上、中、下三個鼻甲及上、中、下三個鼻道，固有鼻腔向后為一對鼻后孔。下鼻道的前部有鼻淚管的開口。

　　鼻腔前借鼻孔通外界，后借鼻后孔通咽。

　　(三)鼻旁竇的位置、開口及臨床意義

　　鼻旁竇是鼻腔周圍顱骨內(nèi)的含氣空腔，共有四對，即蝶竇、篩竇、額竇和上頜竇。其中篩竇義分為前、中、后三群。各竇均位于同名的顱骨內(nèi)，能溫暖與濕潤空氣，對發(fā)音產(chǎn)生共鳴。旁竇均開口于鼻腔，蝶竇開口于上鼻甲后上方的蝶篩隱窩，篩竇后群開口于上鼻道，上頜竇、額竇和篩竇前、中群均開口于中鼻道。鼻旁竇內(nèi)襯覆黏膜與鼻黏膜相延續(xù)，故鼻腔炎癥時(shí)常引發(fā)鼻旁竇炎一七頜竇因開口位置較高，分泌物不易排除，竇腔積液時(shí)，體位引流是很重要的。

　　二、喉軟骨的名稱和喉腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)

　　喉由數(shù)塊喉軟骨借關(guān)節(jié)構(gòu)成支架，附有喉肌，內(nèi)襯黏膜而成。它既是呼吸管道，又是發(fā)音器官。上界是會厭上緣，下界達(dá)環(huán)狀軟骨下緣，即位于喉咽部的前方，相當(dāng)于第3～6頸椎高度。小兒喉的位置比成人高。向上借喉口通喉咽部，向下以環(huán)氣管韌帶連接氣管。

　　(一)喉的軟骨

　　喉的軟骨包括單塊的甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會厭軟骨和成對的杓狀軟骨。

　　1.甲狀軟骨在喉軟骨中最大.由左、右對稱的兩塊方形板構(gòu)成，其前緣融合成90°的前角，前角上端向前突出，稱喉結(jié)，成年男性的喉結(jié)尤為明盟。左、右板的后緣游離并向上、下發(fā)出突起，稱上角和下角。

　　2.環(huán)狀軟骨位于甲狀軟骨的下方，是軟骨中唯一完整的軟骨環(huán)，對保證呼吸道的暢通起重要作用。前部低窄稱環(huán)狀軟骨弓，平第6頸椎;后部高闊稱環(huán)狀軟骨板。

　　3會厭軟骨位于舌根的后方，呈上寬下窄的樹葉狀，下端連于甲狀軟骨前角的內(nèi)面，表面被覆黏膜構(gòu)成會厭。吞咽時(shí)喉上提，喉口即被會厭關(guān)閉，防止食物進(jìn)入喉腔。

　　4.杓狀軟骨成對，分為一尖、一底、兩突。尖向上，底坐落于環(huán)狀軟骨板的上緣。由底向前伸出的突起稱聲帶突，有聲韌帶附著。向外側(cè)伸出的突起稱肌突，有喉股附著。

　　(二)喉腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)

　　喉腔是由喉壁(喉軟骨、韌帶、纖維膜和喉肌)內(nèi)襯黏膜而成，在外側(cè)壁上有上、下兩對黏膜皺襞突入喉腔，上方一對稱前庭襞，左、右前庭襞之間的襲隙稱前庭襲;下方一對稱聲襞，左、右聲襞之問的裂隙稱聲門裂。聲門裂是喉腔中最狹窄的部位。喉腔借前庭裂和聲門裂分成三部，前庭裂以上的部分稱喉前庭;前庭裂與聲門裂之間的部分稱喉中間腔，該腔兩側(cè)延伸的隱窩稱喉室;聲門裂至環(huán)狀軟骨下緣之間稱聲門下腔，此部黏膜下層組織疏松，炎癥時(shí)易發(fā)生喉水腫，尤以嬰幼兒更易產(chǎn)生急性喉水腫而致喉梗塞，從而則產(chǎn)生呼吸困難。

　　三、左、右主支氣管的區(qū)別及臨床意義

　　左、右主支氣管自氣管分出后，各自向外下方走行，經(jīng)肺門入肺，再分出肺葉支氣管。右主支氣管粗而短，長2～3cm，走行方向較垂直;左主支氣管細(xì)而長，為4～5cm，走行方向較橫平，故誤入氣管的異物多墜入右主支氣管。

　　為便于復(fù)習(xí)，左、右主支氣管的區(qū)別列表如下：

　　第三節(jié) 肺

　　一、肺的位置和形態(tài)

　　肺位于胸腔內(nèi)，縱隔的兩側(cè)，左、右各一。肺質(zhì)軟而輕.呈海綿狀，富有彈性。幼兒的肺呈淡紅色，成人由于吸入空氣中的灰塵顆粒的，不斷沉積，肺的顏色變?yōu)榛野担�而老年人的顏色更深，呈藍(lán)黑色。

　　左肺狹長，右肺略粗短，每側(cè)肺的形態(tài)都近似半個圓錐體，都有一尖、一底、兩面和三緣。肺的上端稱肺尖，呈純圓形，向上經(jīng)胸廓上口突入到頸根部，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3部約2～3cm。肺底與膈相鄰，向上微凹，故又稱膈面。肺的外側(cè)面圓凸，鄰近肋和肋問肌。肺的內(nèi)側(cè)斷與縱隔相依，中央處有一橢圓形凹陷.稱肺門。此處是主支氣管、血管、淋巴管和神經(jīng)等進(jìn)出肺的部位。這些出入肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞在一起形成肺根。肺的前緣和下緣都較銳利，左肺前緣下部有一弧形凹陷，稱左肺心切跡。肺后緣鈍嘲。

　　二、肺的分葉

　　兩肺共有五葉，左肺被斜裂分為上、下兩葉;右肺被水平裂和斜裂分為上、中、下三葉。

　　三、肺下界的體表投影

　　兩肺下緣均沿第6肋軟骨下緣斜向外下方，在鎖骨中線處與第6肋相交，在腋中線與第8肋相交，在肩胛線與第10肋相交，近后正中線處，達(dá)第10胸椎棘突的高度。

　　第四節(jié) 胸膜

　　一、胸膜和胸膜腔的概念

　　胸膜是覆蓋在肺表面、胸壁內(nèi)斷、縱隔側(cè)面和膈上面的一層薄而光滑的漿膜，可分臟胸膜和壁胸膜兩部分。臟胸膜包被于肺的表面，并深入肺裂。壁胸膜依其所在部位可分為4部分：(1)胸膜頂是包圍肺尖的部分，高出鎖骨內(nèi)側(cè)半上方2～3cm;(2)肋胸膜襯于胸壁內(nèi)表面;(3)膈胸膜覆蓋于膈的上面;(4)縱隔胸膜襯貼在縱隔的兩側(cè)。

　　胸膜腔是臟、壁兩部分胸膜在肺根處互相移行，共同形成的潛在性密閉腔隙。胸膜腔左、右各一，互不相通，腔內(nèi)含少量漿液，可減少呼吸時(shí)兩層胸膜的摩擦。正常胸膜腔為負(fù)壓。壁胸膜相互移行轉(zhuǎn)折處的胸膜腔稱胸膜隱窩，其中肋胸膜和膈胸膜相互移行處所形成的半環(huán)狀潛在性腔隙，為肋膈隱窩，又稱肋膈竇。左右各一。深吸氣時(shí)，肺的下緣也不能進(jìn)入其內(nèi)。肋膈隱窩是胸膜腔位置最低的部位，胸膜炎癥的滲出液常積聚于此，為臨床胸膜腔穿刺或引流的部位。

　　胸膜下界為肋胸膜與膈胸膜的返折線，在平靜呼吸時(shí)，該線較肺下緣低兩個肋骨。

　　肺下界與胸膜下界的體表投影簡表如下。

　　第五節(jié) 縱隔

　　縱隔是左、右縱隔胸膜之間所有器官和組織的總稱。

　　縱隔通常以胸骨角為界，分為上縱隔和下縱隔。下縱隔又以心包為界分為前、中、后三部：胸骨與心包前面之間的部分為前縱隔;心包、心及與其相連的大血管根部所占部分為中縱隔，心包后面與脊柱胸段之間的部分為后縱隔。上縱隔主要有胸腺，膈神經(jīng)，出入心的大血管，迷走神經(jīng)，食管，氣管和胸導(dǎo)管;前縱隔內(nèi)有結(jié)締組織和淋巴結(jié);中縱隔有心包、心和出人心的大血管根部;后縱隔內(nèi)有胸主動脈，奇靜脈，食管，主支氣管，迷走神經(jīng)，胸導(dǎo)管，胸交感干和淋巴結(jié)等。

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