考研輔導(dǎo)：醫(yī)學(xué)內(nèi)科循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷方法

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　　循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷方法

　　一、心血管系統(tǒng)疾病的病史特點(diǎn)

　　心血管系統(tǒng)疾病病人常有以下癥狀：

　　一)心悸是心臟病開始時(shí)常見的癥狀，為一種心跳不適的感覺，多見于心律失�；蛐牧λソ�，也可見于高動(dòng)力性循環(huán)。

　　二)呼吸困難左心功能不全所致肺瘀血，往往誘發(fā)呼吸困難。初起常為勞力性呼吸困難，休息后好轉(zhuǎn)。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，迫坐呼吸，不能平臥，且常伴有咳嗽、甚至咯血。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。

　　(三)胸痛由心絞痛引起者多位于胸骨后，呈壓迫性緊縮感或悶痛，并向左上肢或頸部等處放射，多因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或飽餐所誘發(fā)，每次持續(xù)1-5分鐘，很少超過15分鐘。急性心肌梗塞引起的胸痛持續(xù)時(shí)間較長，約半小時(shí)到數(shù)小時(shí)，發(fā)作可與活動(dòng)無關(guān)。其它如急性心包炎，肺栓塞亦可引起胸痛，結(jié)合發(fā)病情況、體征及其他檢查可以鑒別。

　　(四)水腫是右心功能不全的常見表現(xiàn)，心源性水腫的發(fā)生部位與體位有密切關(guān)系，例如右心衰竭早期水腫先見于下肢，常在白天活動(dòng)后傍晚下肢水腫明顯，休息一夜后消失。

　　(五)咯血二尖瓣狹窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血病人常有咯血，左至右分流的先天性心臟病，當(dāng)肺循環(huán)血流量過多和(或)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，亦可咯血。

　　(六)暈闕高度的房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、陣發(fā)性室速、室撲、室顫等嚴(yán)重心律失常所致暫時(shí)腦缺血，臨床表現(xiàn)短暫的意識喪失及抽搐，亦稱阿一斯(Adams—Stokes)綜合征。

　　(七)紫紺是一種缺氧的表現(xiàn)。當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白超過5g/dl時(shí)，臨床才表現(xiàn)有紫紺。如有右向左分流的先天性心臟病或因肺瘀血換氣不良的心力衰竭病人均可有中樞性紫紺，休克，右心衰竭病人因周圍血流緩慢，組織從血液攝取氧過多而引起周圍性紫紺。

　　此外，還應(yīng)了解病人過去有無風(fēng)濕熱、上呼吸道感染、關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病、慢性氣管炎等病史，及其就診診斷及治療情況，有利診斷治療參考。

　　二、體格檢查

　　系統(tǒng)的體格檢查是診斷心血管疾病的最基本而又重要的手段，有的單憑體征就可作出診斷。在心血管系統(tǒng)疾病病人進(jìn)行體格檢查時(shí)，除仍應(yīng)遵照正規(guī)操作外，還應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾個(gè)方面。

　　(一)心臟是否擴(kuò)大和擴(kuò)大的性質(zhì)。采用視、觸、叩診的方法，可以確定心臟是否擴(kuò)大，如左心室擴(kuò)大時(shí)，心界向左下擴(kuò)大。右心室肥厚或擴(kuò)大時(shí)，心界向左而不向下擴(kuò)大，左心室容量負(fù)荷增加時(shí)(如主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)，心尖搏動(dòng)多呈彌漫性搏動(dòng)，在阻力負(fù)荷增加時(shí)(如主動(dòng)脈瓣狹窄引起左心室肥厚)，在心尖部可觸及有力的抬舉性搏動(dòng)。

　　(二)心臟有無細(xì)震顫。如觸及細(xì)震顫常表示為器質(zhì)性病變，二尖瓣狹窄在二尖瓣區(qū)可觸及舒張期細(xì)震顫，主、肺動(dòng)脈瓣狹窄則可分別在胸骨右緣第二肋間，胸骨左緣第二肋間觸及收縮期細(xì)震顫

　　(三)聽診時(shí)應(yīng)注意心音性質(zhì)，有無雜音，附加音和心律失常等。

　　1.注意心音強(qiáng)度，心音有無分裂，有無第三、四心音。如二尖瓣狹窄常有第一心音亢進(jìn)，肺動(dòng)脈高壓時(shí)常伴有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。房間隔缺損時(shí)可有固定的第二心音分裂。第三心音的出現(xiàn)可以是一種正常的生理現(xiàn)象，但亦可發(fā)生于嚴(yán)重的心肌損害或心力衰竭，此稱室性奔馬律，是病理現(xiàn)象，有臨床意義。第四心音的出現(xiàn)常表示心室肌功能失常，心室舒張未壓增高或其順應(yīng)性減退，心房收縮有力，心室充盈受阻而產(chǎn)生第四心音。

　　2.注意有無附加音。收縮期噴射音常因主、肺動(dòng)脈瓣有輕度到中度狹窄和主、肺動(dòng)脈擴(kuò)張而引起。在收縮中或晚期聽到喀喇音，常表示有二尖瓣脫垂，心包叩擊音的出現(xiàn)，提示縮窄性心包炎的存在。

　　3.有無心臟雜音。心臟雜音對診斷心臟病有重要意義。舒張期雜音常表示有器質(zhì)性心臟病。但出現(xiàn)收縮期雜音，不一定說明有心臟病，應(yīng)根據(jù)雜音的響度、性質(zhì)、占時(shí)長短和有無傳導(dǎo)而定。如伴有細(xì)震顫則可肯定為器質(zhì)性，三級以上的收縮期雜音也多為器質(zhì)性。

　　此外，聽診還可發(fā)現(xiàn)心律失常，發(fā)現(xiàn)心包摩擦音可確診為急性心包炎。

　　四)血管的檢查對心血管疾病的診斷可提供信息。如肝頸靜脈回流試驗(yàn)陽性是早期右心衰竭的表現(xiàn)。通過觀察頸靜脈搏動(dòng)的高度，可以估計(jì)靜脈壓增高的程度。四肢脈搏強(qiáng)弱不相等，血壓顯著不對稱提示大動(dòng)脈炎或栓塞性脈管炎。奇脈表示有心包積液或縮窄性心包炎。交替脈是左心衰竭的早期體征。

　　五)其他部位的表現(xiàn)有時(shí)也可提供診斷心臟病的線索。如風(fēng)濕熱時(shí)，可發(fā)現(xiàn)皮膚有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié);脂質(zhì)代謝異常時(shí)，皮膚可有黃色瘤;感染性心內(nèi)膜炎病人，可有皮膚或粘膜出血點(diǎn)，并可有發(fā)熱、心臟雜音和脾臟腫大等。