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　　第六章 呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護理

　　【大綱要求】

　　【復習重點】

　　第一節(jié)　小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

　　(一)解剖特點

　　呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界，劃分為上、下呼吸道。

　　上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉;

　　下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管、肺泡管及肺泡。

　　1.上呼吸道

　　(1)鼻：鼻腔相對小，無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，易于感染。

　　(2)鼻竇：鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連續(xù)，且鼻竇口相對較大，故急性鼻炎時易導致鼻竇炎。

　　(3)咽鼓管：較寬、短、直，呈水平位，故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎。

　　(4)咽部：咽部狹窄且垂直。腭扁桃體在1歲末逐漸增大，至4～10歲時達高峰，14～15歲時逐漸退化，故扁桃體炎多見于年長兒，1歲以內(nèi)少見。

　　(5)喉部：喉部較長、狹窄，呈漏斗形，黏膜柔嫩，血管豐富，易發(fā)生炎癥腫脹，故喉炎時易發(fā)生梗阻而致窒息、痙攣及吸氣性呼吸困難和聲音嘶啞。

　　2.下呼吸道

　　(1)氣管及支氣管：管腔相對狹窄，缺乏彈力組織，纖毛運動差，所以不但易發(fā)生炎癥，炎癥時也易導致阻塞。右側支氣管粗短，是由氣管直接延伸，因此，異物易進入右側支氣管。

　　(2)肺：肺組織尚未發(fā)育完善，彈力組織發(fā)育差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少，使其含血量相對多而含氣量少，易于感染，并易引起間質(zhì)性肺炎、肺不張及肺氣腫等。

　　(二)生理特點

　　1.呼吸頻率和節(jié)律 小兒年齡越小，呼吸頻率越快，各年齡呼吸頻率。嬰幼兒由于呼吸中樞發(fā)育未成熟，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤以早產(chǎn)兒、新生兒明顯。

　　各年齡小兒呼吸、脈搏頻率(次/分)

　　2.呼吸形態(tài)

　　嬰幼兒呼吸肌發(fā)育差，呼吸時胸廓的活動范圍小而膈肌活動明顯，呈腹膈式呼吸;隨著年齡的增長，呼吸肌逐漸發(fā)育和膈肌下降，肋骨由水平位逐漸傾斜，胸廓前后徑和橫徑增大，出現(xiàn)胸腹式呼吸。

　　3.呼吸功能

　　小兒肺活量、潮氣量、每分通氣量和氣體彌散量均較成人小，而呼吸道阻力較成人大，故各項呼吸功能的儲備能力均較低，當患呼吸道疾病時，易發(fā)生呼吸功能不全。

　　(三)免疫特點

　　小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。

　　嬰幼兒體內(nèi)的免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA(sIgA)為低，且肺泡巨噬細胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等數(shù)量和活性不足，故易患呼吸道感染。

　　第二節(jié)　急性上呼吸道感染

　　急性上呼吸道感染簡稱上感，是小兒最常見的疾病，主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。

　　一、病因

　　90%以上由病毒引起，如呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒。

　　在病毒感染的基礎上也可繼發(fā)細菌感染，常見有溶血性鏈球菌、肺炎球菌等。

　　嬰幼兒時期由于上呼吸道的解剖生理和免疫特點易患呼吸道感染。

　　若有疾病影響(如維生素D缺乏性佝僂病、營養(yǎng)不良、貧血、先天性心臟病等)及護理不當則易發(fā)生反復上呼吸道感染或使病程遷延。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)一般類型上感

　　1.癥狀 嬰幼兒局部癥狀不明顯而全身癥狀重;年長兒全身癥狀輕，以局部癥狀為主。

　　(1)局部癥狀：流涕、鼻塞、噴嚏、咳嗽、咽部不適和咽痛等。

　　(2)全身癥狀：發(fā)熱、畏寒、頭痛、煩躁不安、拒奶、乏力等，甚至高熱驚厥。

　　2.體征 可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結腫大、觸痛。

　　肺部聽診一般正常。 區(qū)別肺炎

　　(二)兩種特殊類型上感

　　1.皰疹性咽峽炎 病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。主要表現(xiàn)為急起高熱、咽痛、流涎、拒食等。體檢可見咽充血，咽腭弓、腭垂、軟腭等處黏膜上有2～4mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程1周左右。

　　2.咽-結合膜熱 病原體為腺病毒(3、7型)，好發(fā)于春夏季，可在集體小兒機構中流行。臨床以發(fā)熱、咽炎、結合膜炎為特征，主要表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛、畏光、流淚等。體檢可見咽充血，一側或雙側濾泡性眼結合膜炎，可有球結膜充血，頸部及耳后淋巴結腫大。病程1～2周。

　　(三)并發(fā)癥

　　嬰幼兒上感可并發(fā)中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等。

　　年長兒可因鏈球菌感染而并發(fā)急性腎炎及風濕熱。

　　嬰幼兒上感的并發(fā)癥不包括

　　A.中耳炎

　　B.急性腎炎

　　C.喉炎

　　D.鼻竇炎

　　E.頸淋巴結炎

　　【正確答案】B

　　三、治療原則

　　以支持療法及對癥治療為主，注意預防并發(fā)癥。

　　抗病毒藥物常用利巴韋林，中藥治療有一定效果。

　　有繼發(fā)細菌感染或發(fā)生并發(fā)癥者可選用抗生素，如確診為鏈球菌感染者應用青霉素，療程10～14日。

　　四、護理措施

　　1.維持體溫

　　(1)注意環(huán)境溫度，保持室內(nèi)溫度18～20℃，濕度50%～60%，每日通風2次以上，保持室內(nèi)空氣清新。

　　(2)保證營養(yǎng)和水分的攝入，鼓勵患兒多飲水。

　　(3)松解衣被，衣服和被子不宜過多、過緊，以免影響散熱，出汗后應及時更換衣服。

　　(4)密切觀察體溫變化，當體溫超過38.5℃時給予物理降溫，如頭部冷敷或枕冰袋，腋下及腹股溝處置冰袋，溫水擦浴或冷鹽水灌腸等。

　　(5)按醫(yī)囑給予解熱藥，如口服對乙酰氨基酚或肌注柴胡注射液等。

　　2.促進舒適

　　(1)及時清除鼻腔及咽喉部分泌物，保證呼吸道通暢。

　　(2)鼻塞嚴重時應先清除鼻腔分泌物后用0.5%麻黃堿液滴鼻，每日2～3次，宜在哺乳前15分鐘滴鼻，使鼻腔通暢，保證吸吮。

　　(3)加強口腔護理，保證口腔清潔。

　　3.病情觀察

　　密切觀察體溫變化，警惕高熱驚厥的發(fā)生。在護理患兒時應經(jīng)常檢查口腔黏膜及皮膚有無皮疹。

　　在疑有咽后壁膿腫時，應及時報告醫(yī)師，同時要注意防止膿腫破潰后膿液流入氣道引起窒息。

　　4.健康指導。

　　小兒皰疹性咽峽炎的病原體是

　　A.柯薩奇病毒

　　B.鼻病毒

　　C.腺病毒

　　D.金黃色葡萄球菌

　　E.流感嗜血桿菌

　　【正確答案】A

　　女，3歲，高熱、流涎、畏食，查體見咽部充血、咽腭弓、懸雍垂等處可見2～3mm大小皰疹，心肺正常。最可能導致該病的病原體是

　　A.金黃色葡萄球菌

　　B.鼻病毒

　　C.腺病毒

　　D.柯薩奇病毒

　　E.流感嗜血桿菌

　　【正確答案】D

　　答案解析：皰疹性咽峽炎病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。主要表現(xiàn)為急起高熱、咽痛、流涎、拒食等。體檢可見咽充血，咽腭弓、腭垂、軟腭等處黏膜上有2～4mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。

　　男孩，6歲。發(fā)熱伴頭痛及肌肉酸3天，查體：咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大。班級中有數(shù)人發(fā)病，最可能的診斷是

　　A.急性扁桃體炎

　　B.急性上呼吸道感染

　　C.流行性感冒

　　D.皰疹性咽峽炎

　　E.川崎病

　　【正確答案】C

　　男孩，5歲。高熱、咽痛4天，查體：咽部充血，眼結膜充血，頸部、耳后淋巴結腫大，心肺無異常。最可能的病原體是

　　A.副流感病毒

　　B.柯薩奇病毒

　　C.流感病毒

　　D.腺病毒

　　E.單純皰疹病毒

　　【正確答案】D

　　答案解析：咽-結合膜熱病原體為腺病毒(3、7型)，好發(fā)于春夏季，可在集體小兒機構中流行。臨床以發(fā)熱、咽炎、結合膜炎為特征，主要表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛、畏光、流淚等。體檢可見咽充血，一側或雙側濾泡性眼結合膜炎，可有球結膜充血，頸部及耳后淋巴結腫大。病程1～2周。

　　第三節(jié)　急性感染性喉炎

　　急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥，以犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、喉鳴、吸氣性呼吸困難為特征，多發(fā)生在冬春季節(jié)，嬰幼兒多見。

　　(―)病因

　　病毒或細菌感染引起，常為上呼吸道感染的一部分。有時可在麻疹或其他急性傳染病的病程中并發(fā)。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　起病急，癥狀重，可有不同程度的發(fā)熱、聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，吸氣性喉鳴和三凹征。

　　一般白天癥狀輕，夜間入睡后喉部肌肉松弛，分泌物阻塞導致癥狀加重。

　　嚴重者迅速出現(xiàn)煩躁不安、吸氣性呼吸困難、青紫、心率加快等缺氧癥狀。

　　體檢可見咽部充血，間接喉鏡檢查可見喉部及聲帶充血、水腫。

　　(三)治療原則

　　1.保持呼吸道通暢 吸氧、霧化吸入，消除黏膜水腫。

　　2.控制感染 常用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢菌素類等。

　　3.應用腎上腺皮質(zhì)激素 應用抗生素同時給予腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕喉頭水腫，緩解癥狀，常用潑尼松，每日1～2mg/kg，分次口服;重癥可用地塞米松靜脈推注。

　　4.對癥治療 煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜藥異丙嗪。

　　5.氣管切開 有嚴重缺氧征象或有Ⅲ度喉梗阻者及時行氣管切開。

　　(四)護理措施

　　1.改善呼吸功能，保持呼吸道通暢

　　(1)保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，用1%～3%的麻黃堿和可吸入型糖皮質(zhì)激素如丁地去炎松溶液霧化吸入，以迅速消除喉頭水腫。

　　(2)遵醫(yī)囑給予抗生素、激素治療。

　　(3)密切觀察病情變化，根據(jù)患兒三凹征、喉鳴、青紫及煩躁等的表現(xiàn)正確判斷缺氧的程度，發(fā)生窒息后及時搶救，隨時做好氣管切開的準備。

　　2.維持正常體溫，促進舒適

　　(1)密切觀察體溫變化，體溫超過38.5℃時給予物理降溫。

　　(3)保持患兒安靜，若患兒過于煩躁不安，遵醫(yī)囑給予異丙嗪;避免使用氯丙嗪，以免使喉頭肌松弛，加重呼吸困難。

　　第四節(jié)　急性支氣管炎

　　急性支氣管炎是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜的急性炎癥，氣管常同時受累，故又稱為急性氣管支氣管炎，嬰幼兒多見。

　　常繼發(fā)于上呼吸道感染，或為一些急性呼吸道傳染病(麻疹、百日咳等)的一種臨床表現(xiàn)。

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　病原體常為各種病毒或細菌，或為混合感染。

　　凡能引起上呼吸道感染的病原體均可引起支氣管炎。

　　免疫功能低下、特異性體質(zhì)、營養(yǎng)不良、佝僂病和支氣管局部結構異常等均為本病的危險因素。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　大多先有上呼吸道感染癥狀，咳嗽為主要癥狀，初為干咳，以后有痰。

　　嬰幼兒全身癥狀較明顯，常有發(fā)熱、乏力、食欲不振、嘔吐、腹瀉等癥狀，一般無氣促和發(fā)紺。

　　體征隨疾病時期而異，雙肺呼吸音粗，或有不固定、散在的干、濕啰音。

　　嬰幼兒可發(fā)生一種特殊類型的支氣管炎，稱為哮喘性支氣管炎，又稱喘息性支氣管炎，泛指一組以喘息為突出表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管感染。患兒除有上述臨床表現(xiàn)外，主要特點有：

　�、俣嘁娪谟袧裾罨蚱渌^敏史的嬰幼兒;

　�、谟蓄愃葡呐R床表現(xiàn)，如呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈鼓音，聽診兩肺布滿哮鳴音及少量粗濕啰音;

　�、鄄糠植±龔桶l(fā)，大多與感染有關;

　�、芙陬A后大多良好，3～4歲后發(fā)作次數(shù)減少漸趨康復，但少數(shù)可發(fā)展為支氣管哮喘。

　　(三)輔助檢查

　　病毒感染者白細胞正�；蚱�，細菌感染者白細胞計數(shù)增高。

　　胸部X線檢查多無異常改變，或有肺紋理增粗，肺門陰影加深。

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