第三節(jié)　營養(yǎng)性缺鐵性貧血

　　營養(yǎng)性缺鐵性貧血6個月至2歲的嬰幼兒最多見

　　營養(yǎng)性缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏導致血紅蛋白合成減少所致。

　　臨床上以小細胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點。

　　缺鐵性貧血是小兒最常見的一種貧血，以嬰幼兒發(fā)病率最高。

　　[鐵的代謝-了解]

　　鐵的代謝

　　鐵的吸收和運轉(zhuǎn) 食物中的鐵主要以Fe2+形式在十二指腸和空腸上段被吸收。

　　維生素C、稀鹽酸、果糖、氨基酸等還原物質(zhì)等使Fe3+變成Fe2+，有利于鐵的吸收;

　　磷酸、草酸等可與鐵形成不溶性鐵酸鹽，難于吸收;

　　植物纖維、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸藥物等可抑制鐵的吸收。

　　[病因]

　　1.先天儲鐵不足

　　胎兒從母體獲得的鐵以妊娠最后三個月最多，故早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和孕母嚴重缺鐵等均可使胎兒儲鐵減少。

　　2.鐵攝入量不足：這是缺鐵性貧血的主要原因。

　　3.生長發(fā)育因素：嬰兒期生長發(fā)育較快。

　　4.鐵的吸收障礙：食物搭配不合理可影響鐵的吸收。

　　5.鐵的丟失過多：正常嬰兒每天排泄鐵量相對比成人多。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　以6個月至2歲最多見。

　　1.一般表現(xiàn)：皮膚黏膜逐漸蒼白，以唇、口腔及甲床較明顯。

　　2.髓外造血表現(xiàn)：由于髓外造血，肝、脾可輕度腫大。

　　3.非造血系統(tǒng)癥狀

　　1)消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖(如嗜食泥土、墻皮、煤渣等-組織缺鐵的神經(jīng)表現(xiàn))。

　　2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力、智力多數(shù)低同齡兒。

　　3)心血管系統(tǒng)癥狀：明顯貧血時心率增快。

　　4)其他：因細胞免疫功能降低，常合并感染�？梢蚨�出現(xiàn)反甲。

　　蒼白、反甲、異食癖

　　[治療]

　　主要原則為去除病因和補充鐵劑。

　　1.一般治療

　　2.去除病因

　　3.鐵劑治療

　　鐵劑治療

　　(1)口服鐵劑：臨床均選用二價鐵鹽制劑。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等;以兩餐之間口服為宜，同時服用維生素C，可增加鐵的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服均可影響鐵的吸收。

　　(2)鐵劑治療后反應：網(wǎng)織紅細胞(判斷是否有效最初的指征)，血紅蛋白恢復正常后再繼續(xù)服用鐵劑8周，以增加鐵儲存。停藥。

　　[護理措施]

　　1.合理安排飲食，正確應用鐵劑具體措施：

　　①做好喂養(yǎng)指導，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加肝、瘦肉、魚等含鐵豐富且吸收率高的輔食;

　�、趮胗變菏称窇�加入適量鐵劑進行強化;

　　③早產(chǎn)兒、低體重兒宜自2個月左右給予鐵劑預防。

　　預防營養(yǎng)性缺鐵性貧血和巨幼細胞貧血的物質(zhì)是

　　A.牛乳

　　B.肝臟

　　C.豆類

　　D.水果

　　E.綠葉蔬菜

　　【正確答案】B

　　【答案解析】肝、瘦肉、魚等含鐵豐富。

　　2.按醫(yī)囑應用鐵劑，注意事項：

　　①應從小劑量開始，逐漸增加至全量，并在兩餐之間服用，減少對胃的刺激;

　　②可與稀鹽酸和(或)維生素C(如各種果汁)、果糖等同服促進鐵吸收;

　�、奂膳c影響鐵吸收的食品如茶、咖啡、牛乳、鈣片、植酸鹽等同服;

　�、芊�用鐵劑時可用吸管服藥或服藥后漱口以防牙齒被染黑。

　　治療缺鐵性貧血，服用鐵劑的最好時間是

　　A.與維生素C同服，餐前服用

　　B.與維生素C同服，餐后服用

　　C.與維生素C同服，兩餐間服用

　　D.與牛乳同服，兩餐間服用

　　E.與鈣片同服，餐前服用

　　【正確答案】C

　　【答案解析】忌與影響鐵吸收的食品如茶、咖啡、牛乳、鈣片、植酸鹽等同服。

　�、菁�內(nèi)注射鐵劑時，應深部肌內(nèi)注射，抽藥和給藥必須使用不同的針頭，以防鐵劑滲入皮下組織，造成注射部位的疼痛及皮膚著色或局部炎癥，每次應更換注射部位，以利吸收、減輕疼痛、避免形成硬結(jié)或局部組織壞死;

　�、奘状巫⑸溆倚�糖酐鐵后應觀察1小時，警惕過敏現(xiàn)象的發(fā)生;

　　⑦療效判斷：用藥2～3日后，網(wǎng)織紅細胞開始上升，5～7日達高峰，1～2周后血紅蛋白逐漸上升，說明治療有效。

　　3.適當安排休息和活動

　　4.預防感染：居室應陽光充足、空氣新鮮，溫、濕度要適宜，根據(jù)氣溫變化及時增減衣服，盡量不到人群集中的公共場所。

　　5.防止心力衰竭：密切觀察病情，注意心率、呼吸、面色、尿量等變化。若出現(xiàn)心悸、氣促、肝臟增大等心力衰竭的癥狀和體征，應及時通知醫(yī)生，并按心力衰竭患兒進行護理，如臥床休息，取半臥位，酌情吸氧等。

　　6.健康指導

　　嬰兒應提倡母乳喂養(yǎng)，并及時添加含鐵豐富的輔食(早產(chǎn)兒從2個月開始，足月兒從4個月開始)，如菜湯、水果汁、蛋黃、魚泥、肝泥、肉末等。

　　必考點總結(jié)：

　�、俨∫�-攝入不足。

　�、谂R床表現(xiàn)-蒼白、反甲、異食癖。

　�、圯o助檢查-首選血清鐵指標，及骨髓可染鐵，中央淡染區(qū)。

　�、苤委熢瓌t-硫酸亞鐵+維生素C兩餐之間。

　　(1～4題共用題干)

　　男孩，1歲。面色蒼白2個月。生后母乳喂養(yǎng)至今，未規(guī)律添加輔食，平日易感冒，查體：發(fā)育營養(yǎng)稍差，皮膚黏膜蒼白，無黃疸，淺表淋巴結(jié)不大，心前區(qū)可聞及2級收縮期雜音，肝、脾無腫大，血常規(guī)：Hb85g/L，RBC3.5×109/L，MCV68fl，MCH24pg，MCHC0.28，WBC、Plt正常。

　　1.該患兒最可能的護理疾病是

　　A.營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

　　B.再生障礙性貧血

　　C.溶血性貧血

　　D.缺鐵性貧血

　　E.感染性貧血

　　【正確答案】D

　　【答案解析】Hb85g/L，MCV68fl。

　　2.為進一步確診，首選的檢查是

　　A.抗堿血紅蛋白測定

　　B.血紅蛋白電泳

　　C.鐵代謝指標測定

　　D.葉酸、維生素B12測定

　　E.骨髓檢查

　　【正確答案】E

　　【答案解析】確診選骨髓。

　　3.首選的治療是

　　A.紅細胞輸注

　　B.維生素B12

　　C.維生素C

　　D.琥珀酸亞鐵

　　E.葉酸

　　【正確答案】D

　　【答案解析】臨床均選用二價鐵鹽制劑。

　　4.缺鐵性貧血患者應用鐵劑治療有效的最早期指標是

　　A.血清鐵上升

　　B.血清鐵蛋白上升

　　C.紅細胞總數(shù)上升

　　D.血紅蛋白上升

　　E.網(wǎng)織紅細胞上升

　　【正確答案】E

　　【答案解析】網(wǎng)織紅細胞(判斷是否有效最初的指征)。

　　10個月女嬰，單純母乳喂養(yǎng)，面色漸蒼白2個月，煩躁，食欲不佳，不愿活動，肝肋下2cm，脾肋下可觸及邊緣，Hb70g/L，RBC3.6×1012/L，MCV70fl，MCH23pg，MCHC0.29。最可能的護理診斷是

　　A.營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

　　B.營養(yǎng)性缺鐵性貧血

　　C.再生障礙性貧血

　　D.地中海性貧血

　　E.鐵粒幼紅細胞性貧血

　　【正確答案】B

　　【答案解析】Hb70g/L ，MCV70fl。

第四節(jié)　營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

　　營養(yǎng)性巨幼細胞貧血

　　營養(yǎng)性巨幼細胞貧血是由于維生素B12或(和)葉酸缺乏所致的一種大細胞性貧血。

　　主要臨床特點是貧血、神經(jīng)精神癥狀、紅細胞的胞體變大(Hb并沒有相應增多)、骨髓中出現(xiàn)巨幼細胞、用維生素B12或(和)葉酸治療有效。

　　多見于2歲以下嬰幼兒。

　　紅細胞成熟的過程

　　1.細胞由大小

　　2.細胞從有核無核

　　3.細胞從無Hb有Hb

　　[病因]

　　(一)維生素B12缺乏：

　　1.攝入量不足

　　乳類中維生素B12較少，尤其是母親長期素食或患有維生素吸收障礙疾病者，若未及時添加輔食可致攝入不足;偏食或僅進食植物性食物也可出現(xiàn)維生素B12不足。

　　2.吸收和運輸障礙

　　3.需要量增加：嬰兒生長發(fā)育較快。

　　(二)葉酸缺乏：

　　1.攝入量不足-羊乳

　　羊乳中含量很少，牛乳類制品在加工過程中葉酸也被破壞，故嬰幼兒如未及時添加輔食均可引起缺乏。

　　2.藥物作用：長期應用廣譜抗生素可使正常結(jié)腸內(nèi)部分含葉酸的細菌被清除而減少葉酸的供應。

　　3.吸收不良：慢性腹瀉、小腸病變、小腸切除等可致葉酸腸吸障礙。

　　4.需要增加：早產(chǎn)兒、慢性溶血等對葉酸的需要增加。

　　[臨床表現(xiàn)] 黃

　　2歲以下嬰幼兒多見，起病緩慢。

　　1.一般表現(xiàn)

　　多呈虛胖或顏面輕度浮腫，毛發(fā)纖細稀疏、黃色，嚴重者皮膚有出血點或瘀斑。

　　2.貧血表現(xiàn)

　　皮膚常呈現(xiàn)蠟黃色，瞼結(jié)膜、口唇、指甲等處蒼白，偶有輕度黃疸;疲乏無力，常伴有肝、脾腫大。

　　3.精神神經(jīng)癥狀

　　可出現(xiàn)煩躁不安、易怒等癥狀。維生素B12缺乏者表現(xiàn)為表情呆滯、目光發(fā)直、對周圍反應遲鈍，嗜睡。

　　重癥病例可出現(xiàn)不規(guī)則性震顫(手足)，感覺異常、共濟失調(diào)、踝陣攣和Babinski征陽性等。

　　葉酸缺乏不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但可導致神經(jīng)精神異常。

　　4.消化系統(tǒng)癥狀

　　常出現(xiàn)較早，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和舌炎等。

　　[實驗室檢查]

　　1.外周血象呈大細胞性貧血，MCV>94fl，MCH>32pg。

　　多為全血細胞減少。

　　☆血涂片紅細胞大小不等，較正常為大，中央淡染區(qū)不明顯。

　　血涂片可見中性粒細胞呈分葉過多現(xiàn)象-早期診斷重要指標。

　　2.骨髓象

　　增生明顯活躍，以紅細胞系增生為主，粒、紅系統(tǒng)均出現(xiàn)巨幼變，表現(xiàn)為胞體變大、中性粒細胞的胞漿空泡形成，核分葉過多。巨核細胞的核有過度分葉現(xiàn)象。

　　巨幼細胞性貧血骨髓象：圖示幼稚紅細胞巨幼變，胞體大、核染色質(zhì)粗而松，成熟紅細胞較大，嗜多色性。

　　3.血清維生素B12和葉酸測定(確診依據(jù))

　　血清維生素B12正常值為200～800ng/L，<100ng/L為缺乏。

　　血清葉酸水平正常值為5～6μg/L，<3μg/L為缺乏。

　　[治療]

　　1.一般治療

　　注意營養(yǎng)，及時添加輔食;加強護理。震顫明顯而不能進食者可用鼻飼數(shù)天。

　　2.去除病因

　　對引起維生素B12和葉酸缺乏的原因應予去除。

　　3.維生素B12和葉酸治療

　　有精神神經(jīng)癥狀者，應以維生素B12治療為主;一般精神癥狀2～4天后好轉(zhuǎn);網(wǎng)織紅細胞2～4天開始增加(治療有效的指征)，6～7天達高峰，2周后降至正常;精神神經(jīng)癥狀恢復較慢。

　　葉酸口服劑量為5mg，每日3次，連續(xù)數(shù)周至臨床癥狀好轉(zhuǎn)、血象恢復正常為止-治療的停藥指針。

　　有精神癥狀的一定先補B12后補葉酸，因葉酸可以加重精神癥狀。

　　[護理措施]

　　1.給予維生素B12和(或)葉酸

　　(1)添加富含維生素B12和葉酸的輔食，如動物肝、腎、肉類、蛋類及綠色蔬菜、酵母、谷類等;改善飲食結(jié)構，培養(yǎng)良好的飲食習慣，糾正偏食;

　　(2)按醫(yī)囑使用維生素B12和葉酸，同時口服維生素C，恢復期加服鐵劑。單純維生素B12缺乏時，不宜加用葉酸，以免加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　2.適當安排休息和活動:一般不需臥床。

　　3.防止患兒受傷:出現(xiàn)震顫者，可在上下牙間墊纏有紗布的壓舌板或牙墊，防止咬傷舌頭;煩躁、震顫嚴重甚至抽搐者可酌情按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

　　4.健康指導

　　(1)向家長進行營養(yǎng)、喂養(yǎng)和護理知識的宣傳和指導。

　　(2)積極治療影響維生素B12和(或)葉酸吸收、代謝障礙疾病。

　　(3)對智力和運動發(fā)育落后甚至出現(xiàn)倒退現(xiàn)象的患兒，多給予觸摸、愛撫，耐心教育，同時進行相應的感覺統(tǒng)合訓練，促進智能和體能的發(fā)育。

　　必考點總結(jié)：

　�、俨∫�-攝入不足 長期喝羊奶。

　�、谂R床表現(xiàn)-指甲蒼白，毛發(fā)稀疏、蠟黃、精神癥狀突出。

　�、圯o助檢查-首選外周血、B12及葉酸測定。中性粒細胞。

　�、苤委熢瓌t-補B12及葉酸測定。

　　1歲患兒，母乳喂養(yǎng)，未加輔食，約2個月前發(fā)現(xiàn)患兒活動少，不哭、不笑，面色蠟黃，表情呆滯，手及下肢顫抖。檢查發(fā)現(xiàn)肝、脾增大，血紅細胞1×1012，血紅蛋白50g/L。

　　1.該患兒可能為

　　A.輕度貧血 B.中度貧血

　　C.重度貧血 D.極重度貧血

　　E.溶血性貧血

　　【正確答案】C

　　【答案解析】血紅蛋白60～30g/L為重度貧血。

　　2.對該患兒下列處理哪項是錯誤的

　　A.主要用鐵劑

　　B.主要用維生素B12治療

　　C.預防交互感染

　　D.必要時可少量輸血

　　E.可同時服維生素

　　【正確答案】A

　　【答案解析】缺鐵性貧血用鐵劑治療。

　　(1～3題共用題干)

　　1歲男嬰，因面色蒼黃、毛發(fā)稀枯3個月，血常規(guī)示Hb89g/L，中性粒細胞變大并有分葉過多，骨髓象示：幼紅細胞巨幼變。

　　1.為了明確護理診斷，首先應選擇的檢查是

　　A.血清維生素B6測定　 B.血清維生素B12測定

　　C.血清乙酸測定　　　 D.血清鐵蛋白測定

　　E.血清鐵測定

　　【正確答案】B

　　【答案解析】維生素B12<100ng/L。

　　2.確定此病最靈敏的指標是

　　A.血涂片，中性粒細胞多分葉現(xiàn)象

　　B.血清鐵蛋白測定

　　C.骨穿及骨髓象分析

　　D.MCV、MCH、MCHC

　　E.血清維生素B12測定

　　【正確答案】E

　　【答案解析】維生素B12<100ng/L。

　　3.引起此病的主要病因是

　　A.長期腹瀉

　　B.生長發(fā)育過快

　　C.先天貯備不足

　　D.攝入量不足

　　E.患有慢性失血性疾病

　　【正確答案】D

　　【答案解析】攝入量不足、羊奶。

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