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第九章 泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理

　　【大綱要求】

　　【復習重點】

第一節(jié)　小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點

　　(一)解剖特點

　　1.腎臟：小兒年齡越小，腎臟相對越大。嬰兒期腎臟位置較低，下級位于髂嵴以下平第4腰椎，2歲以后才達髂嵴以上，故2歲以內(nèi)小兒腹部觸診時容易捫及。

　　2.輸尿管：嬰幼兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不良，容易受壓及扭曲而導致梗阻，易發(fā)生尿潴留而誘發(fā)感染。

　　3.膀胱：1.5歲左右時可自主排尿。膀胱容量(ml)約為(年齡+2)×30。年齡單位為歲。

　　4.尿道：新生兒女嬰尿道僅長1cm(性成熟期3～5cm)，外口暴露且接近肛門，易受糞便污染，故上行性感染比男嬰多。

　　(二)生理特點

　　1.腎功能：新生兒出生時腎單位數(shù)量已達到成人水平，但其生理功能尚不完善，調(diào)節(jié)能力較弱，且儲備能力差。腎小管的功能不夠成熟，對水、鈉的負荷調(diào)節(jié)較差，在應(yīng)激狀態(tài)下，往往不能作出相應(yīng)的反應(yīng)，容易發(fā)生水鈉潴留。初生嬰兒對尿的濃縮能力不及年長兒與成人，直到一歲半時達成人水平。

　　2.排尿次數(shù)及尿量：約93%的新生兒在出生后24小時內(nèi)，99%在48小時內(nèi)開始排尿。

　　生后最初數(shù)日每日排尿4～5次，由于小兒新陳代謝旺盛，進水量較多而膀胱容量較小，排尿次數(shù)頻繁，1周后可增至20～25次，1歲時每日排尿15～16次，學齡前每日6～7次。小兒尿量個體差異較大。

　　新生兒正常尿量每小時為1～3ml/kg，正常嬰兒每日排尿量為400～500ml，

　　幼兒500～600ml，學齡前小兒為600～800ml，學齡期小兒800～1400ml。

　　學齡兒童每日尿量少于400ml，學齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml，即為少尿。

　　每日尿量少于50ml為無尿。新生兒每千克體重少于0.5ml/h即為無尿。

　　小兒無尿是指每日尿量少于

　　A.30ml

　　B.50ml

　　C.100ml

　　D.150ml

　　E.200ml

　　【正確答案】B

　　【答案解析】每日尿量少于50ml為無尿。新生兒每千克體重少于0.5ml/h即為無尿。

　　3.尿液特點：出生后前幾天尿液色較深，稍混濁，放置后有紅褐色沉淀，為尿酸鹽結(jié)晶。正常嬰幼兒尿液淡黃透明，但在寒冷季節(jié)放置后可出現(xiàn)乳白色沉淀，此為鹽類結(jié)晶而使尿液變混。正常小兒尿蛋白定性試驗陰性，定量不超過每天100mg/m2，隨意尿蛋白(mg/dl)/肌酐(mg/dl)≤0.2。清潔新鮮尿液離心后沉渣鏡檢，紅細胞<3個/HP，白細胞<5個/HP，管型一般不出現(xiàn)，12小時尿細胞計數(shù)(Addis計數(shù))蛋白含量<50mg，紅細胞<50萬，白細胞<100萬，管型<5000個。

第二節(jié)　急性腎小球腎炎

　　急性腎小球腎炎

　　簡稱急性腎炎，是指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，當有前驅(qū)感染，以血尿為主，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓，或腎功能不全等特點的腎小球疾患。

　　本病多見于兒童和青少年，以5～14歲多見。

　　[病因]

　　盡管本病有多種病因，但絕大多數(shù)的病例屬A組β溶血性鏈球菌急性感染后引起的免疫復合性腎小球腎炎。

　　急性腎小球腎炎屬于下列哪種性質(zhì)的疾病

　　A.感染后免疫反應(yīng)性疾病

　　B.病毒直接感染腎臟

　　C.細菌直接感染腎臟

　　D.單側(cè)腎臟化膿性炎癥

　　E.雙側(cè)腎臟化膿性炎癥

　　【正確答案】A

　　【答案解析】急性腎小球腎炎盡管有多種病因，但絕大多數(shù)的病例屬A組β溶血性鏈球菌急性感染后引起的免疫復合性腎小球腎炎。

　　腎炎綜合征

　　血尿、高血壓、尿少(氮質(zhì)血癥)、C3下降

　　血尿、蛋白尿、水腫、高血壓

　　嚴重表現(xiàn)

　　少數(shù)患兒在疾病早期(2周之內(nèi))可出現(xiàn)下列嚴重癥狀：

　　1.嚴重循環(huán)充血

　　常發(fā)生在起病一周內(nèi)，由于水、鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。

　　當腎炎患兒出現(xiàn)呼吸急促和肺部出現(xiàn)濕啰音時，端坐呼吸、吐粉紅色泡沫痰、甚至出現(xiàn)奔馬律、肝大而硬、水腫加劇。

　　2.高血壓腦病

　　由于腦血管痙攣，導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。表現(xiàn)為劇烈頭痛，惡心嘔吐，視物模糊或一過性失明，血壓突然上升嚴重者突然出現(xiàn)驚厥、昏迷。

　　3.急性腎功能不全

　　常發(fā)生于疾病初期，出現(xiàn)尿少、尿閉等癥狀。引起暫時性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，一般持續(xù)3～5日，不超過10天。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復，則預(yù)后嚴重。

　　輔助檢查

　　1.尿液檢查 鏡檢除大量紅細胞外，尚可見尿蛋白+～+++，可見透明、顆粒和紅細胞管型。

　　2.血液檢查 常見輕中度貧血，多為血液稀釋所致。紅細胞沉降率(ESR)多輕度增快。

　　3.血清補體測定 抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)滴度多數(shù)升高，病程早期血清C3明顯降低，6～8周恢復正常。

　　4.腎功能檢查 血肌酐、尿素氮可增高，內(nèi)生肌酐清除率降低。

　　治療

　　本病為自限性疾病，無特異治療。主要是休息和對癥治療，注意觀察嚴重癥狀的出現(xiàn)并及時治療。

　　1.休息

　　一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常，即可下床作輕微活動。血沉正�？缮蠈W，但應(yīng)避免重體力活動。尿沉渣細胞絕對計數(shù)正常后方可恢復體力活動。

　　2.飲食 對有水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水，優(yōu)質(zhì)動物蛋白。

　　3.抗感染 有感染灶時用青霉素及敏感藥物7～10天。

　　4.對癥治療

　　(1)水腫：利尿。明顯水腫、少尿或循環(huán)充血者，應(yīng)用利尿藥，可選用呋塞米(速尿)，口服或注射，每日1～2次。

　　(2)高血壓：降壓。血壓持續(xù)升高、舒張壓高于90mmHg(12.0kPa)時應(yīng)給予降壓藥，首選硝苯地平，口服或舌下含服，每8～12小時1次;嚴重高血壓時，可肌注利血平;如有高血壓腦病時，應(yīng)首選硝普鈉25mg加入5%葡萄糖液500ml(50μg/ml)，開始以每分鐘1μg/kg速度靜脈滴注，無效時逐漸增加滴速，但最大不得超過每分鐘8μg/kg，驚厥者同時給予地西泮止驚。

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　　7.急性腎衰竭：維持水、電解質(zhì)平衡，及時處理高鉀血癥和低鈉血癥，必要時行透析療法。

　　護理措施

　　1.休息

　　可減輕心臟負擔，減少水鈉潴留，減輕水腫，減少并發(fā)癥。一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動;紅細胞沉降率恢復正�？缮蠈W，但仍需避免體育活動;Addis計數(shù)正常后恢復正常生活。

　　急性腎小球腎炎患兒恢復上學的主要指標是

　　A.水腫消退，肉眼血尿消失

　　B.水腫消退，尿常規(guī)轉(zhuǎn)為正常

　　C.水腫消退，血壓正常

　　D.血沉、補體恢復正常

　　E.水腫消退，尿蛋白正常

　　【正確答案】D

　　【答案解析】待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動;紅細胞沉降率恢復正常可上學，但仍需避免體育活動;Addis計數(shù)正常后恢復正常生活。

　　2.飲食管理

　　限鹽，而非禁鹽

　　少尿時，應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽量1～2g，嚴重病例鈉鹽限制于每日60mg/kg，有氮質(zhì)血癥時，限制蛋白質(zhì)的入量，給優(yōu)質(zhì)動物蛋白每日0.5g/kg;供給高糖飲食以滿足熱量的需求;嚴重水腫、尿少時應(yīng)限制水的攝入。尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復正常飲食，以保證小兒生長發(fā)育的需要。

　　3.病情觀察

　　(1)水腫觀察：注意水腫程度及部位。每日或隔日測體重一次。

　　(2)尿量及尿色觀察：每日做好出入量記錄，每周2次尿常規(guī)檢查。若持續(xù)少尿提示可能有腎衰竭;尿量增加，肉眼血尿消失則提示病情好轉(zhuǎn)。

　　(3)并發(fā)癥的觀察：嚴密觀察生命體征變化，若突然出現(xiàn)血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐、一過性失明、驚厥等，提示高血壓腦病發(fā)生立即配合醫(yī)生救治。

　　若發(fā)現(xiàn)呼吸困難、青紫、頸靜脈怒張、心率增加的表現(xiàn)需警惕循環(huán)充血狀態(tài)的發(fā)生應(yīng)配合醫(yī)生積極救治。

　　4.用藥觀察

　　(1)如應(yīng)用利尿藥應(yīng)注意觀察尿量、水腫、血壓變化，觀察水、電解質(zhì)紊亂的癥狀，常見的有低血容量、低鉀血癥、低鈉血癥等。

　　(2)如利血平降壓時應(yīng)定時監(jiān)測血壓，還應(yīng)避免患兒突然起立，以防直立性低血壓;

　　如硝普鈉應(yīng)新鮮配制，避光，準確地控制液體速度及濃度，以防遇光后變質(zhì)，影響療效。

　　5.健康教育 向患兒及家長介紹本病為自限性疾病，預(yù)后良好。介紹發(fā)病因素及防治方法，告知休息及對癥治療，尤其是強調(diào)限制患兒活動是控制病情進展的重要措施，鍛煉身體，增強體質(zhì)，避免或減少上呼吸道感染，徹底清除感染灶是預(yù)防的主要措施，出院后適當限制活動，定期門診隨訪是徹底痊愈的重要保證。

　　必考點總結(jié)：

　　①病因-A組β溶血性鏈球菌。

　　②臨床表現(xiàn)-血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、C3下降、尿少。嚴重循環(huán)充血、高血壓腦病。

　　③輔助檢查-ASO升高，C3下降，ESR升高。

　　④治療原則-休息，呋塞米、硝普鈉、青霉素。

　�、莶l(fā)癥-嚴重循環(huán)充血、高血壓腦病。

　　急性腎小球腎炎治療不包括

　　A.降壓

　　B.抗感染

　　C.低鹽及限制液體入量

　　D.糖皮質(zhì)激素

　　E.利尿

　　【正確答案】D

　　【答案解析】本病為自限性疾病，無需使用激素類藥物。

　　急性腎小球腎炎患兒在護理病程早期突然發(fā)生驚厥，最可能的原因是

　　A.高血壓腦病

　　B.低鈣驚厥

　　C.中毒性腦病

　　D.高熱驚厥

　　E.低鈉血癥

　　【正確答案】A

　　【答案解析】高血壓腦病表現(xiàn)為劇烈頭痛，惡心嘔吐，視物模糊或一過性失明，嚴重者出現(xiàn)驚厥、昏迷。

　　6歲男童，2周前有上呼吸道感染，近2日晨起出現(xiàn)眼瞼水腫，濃茶色尿。以急性腎小球腎炎收入院。1日后測得該患兒血壓120/80mmHg，24小時尿量400ml，尿蛋白++，此時應(yīng)當注意預(yù)防哪種嚴重并發(fā)癥

　　A.嚴重水腫　　B.大量蛋白尿

　　C.低蛋白血癥　D.高血壓腦病

　　E.急性腎功能衰竭

　　【正確答案】D

　　【答案解析】6歲小兒的血壓>112/82mmHg為高血壓，所以此患兒為高血壓，應(yīng)當注意預(yù)防高血壓腦病。

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