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第五章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理
第三節(jié) 原發(fā)性腎病綜合征病人的護理
一、病因和發(fā)病機制
腎病綜合征按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病,如急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎等疾病過程中發(fā)生腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病或先天遺傳性疾病,如糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、感染等。
原發(fā)性腎病綜合征的病因及發(fā)病機制至今并未完全清楚,較肯定的是免疫因素。
二、臨床表現(xiàn)
原發(fā)性腎病綜合征一般發(fā)病較急,可于短期內(nèi)發(fā)病,少數(shù)隱匿起病,典型臨床表現(xiàn)如下:
1.大量蛋白尿。
2.低白蛋白血癥。
3.高脂血癥。
4.水腫 水腫往往是腎病綜合征病人最常見體征。嚴重水腫的病人還可出現(xiàn)胸腔、腹腔、心包積液。
5.并發(fā)癥
(1)感染:是常見的并發(fā)癥。
(2)血栓及栓塞:多見于腎靜脈、下肢靜脈,較少見其他靜脈及動脈。腎靜脈血栓形成可使腎病綜合征加重。
(3)急性腎衰竭:多見于50歲以上的病人。
(4)其他:長期高脂血癥引起動脈粥樣硬化、冠心病等心血管并發(fā)癥;長期大量蛋白尿可導致嚴重的負氮平衡和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,引起肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障礙。
三、輔助檢查
1.尿液檢查 尿蛋白定性一般為+++~++++,尿中可有紅細胞、管型等。24小時尿蛋白定量測定>3.5g。
2.血液檢查 血清白蛋白低于30g/L,血清膽固醇、三酰甘油、低及極低密度脂蛋白可升高。
3.腎功能檢查 腎衰竭時血尿素氮、血肌酐升高。
4.腎活檢病理檢查 可以明確腎小球的病變類型,對指導治療及明確預后有重要意義。
5.腎B超檢查 雙腎正;蚩s小。
四、治療原則
1.一般治療
(1)休息:嚴重水腫、體腔積液時需臥床休息。
(2)飲食:蛋白攝入量應為正常入量[1.0g/(kg·d)]的優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動物蛋白),熱量要保證充分,每日每千克體重不少于30~35kcal/kg。多吃不飽和脂肪酸(植物油及魚油)。
2.對癥治療
(1)利尿消腫
1)噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用。
2)提高血漿膠體滲透壓:羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐500ml靜脈點滴。
靜脈輸注血漿或白蛋白可提高血漿膠體滲透壓從而利尿。
(2)減少尿蛋白:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低腎小球內(nèi)高壓,減少尿蛋白排泄,并延緩腎功能損害。常用卡托普利。
3.抑制免疫與炎癥反應的治療
(1)糖皮質(zhì)激素。首選
(2)細胞毒藥物:環(huán)磷酰胺是目前最常用的細胞毒藥物。不良反應有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā),并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性)。
(3)環(huán)孢素:激素及細胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征可試用環(huán)孢素。該藥價格昂貴且不良反應大(肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等),停藥后易復發(fā)。
4.并發(fā)癥防治
(1)感染:一旦出現(xiàn)感染,應及時選用敏感、強效及無腎毒性的抗生素。
(2)血栓及栓塞:當血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時應及時給予抗凝劑,一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時應及早溶栓,并配合應用抗凝藥。
(3)急性腎衰竭:利尿無效且達到透析指征時應進行血液透析。
5.中醫(yī)中藥治療 如雷公藤等。
五、護理措施
1.飲食護理
(1)蛋白質(zhì)為高生物效價的優(yōu)質(zhì)蛋白。
(2)供給充足的熱量。
(3)水腫時低鹽飲食,鈉的攝入量不超過3g/d,勿食腌制食品。
(4)水的攝入量應根據(jù)病情而定,高度水腫而尿量少者應嚴格控制入量。準確記錄出入量。
(5)及時補充各種維生素及微量元素。
問題:蛋白?熱量?水?
2.用藥護理
(1)應用激素大劑量沖擊治療時,應對病人實施保護性隔離措施,防止繼發(fā)感染。
(2)使用環(huán)磷酰胺時需注意預防出血性膀胱炎的發(fā)生,鼓勵病人多飲水,保證尿量,減少藥物對腎臟的毒性作用。靜脈輸注此藥前后均需先用生理鹽水沖洗,在輸注過程中要注意預防外滲,如發(fā)生外滲需立即進行局部處理。
(3)應用抗凝藥物,要注意觀察尿、便顏色,觀察皮膚黏膜有無出血的傾向。
腎病綜合征重點總結(jié)
1.特點:
、俅罅康鞍啄(尿蛋白定量>3.5g/d)
、诘偷鞍籽Y(血漿白蛋白<30g/L)
2.糖皮質(zhì)激素的應用
(1)起始足量、共服8~12周。
(2)緩慢減、撤藥、長期維持。
3.護理措施:
(1)飲食護理:宜給予優(yōu)質(zhì)動物蛋白。
(2)環(huán)磷酰胺:容易引起出血性膀胱炎。
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