1.護(hù)理程序包括哪幾個(gè)步驟?
護(hù)理程序包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)五個(gè)步驟。
2.資料收集的方法有哪些?
�、儆^察;
�、诮徽�;
�、垠w格檢查;
�、懿殚喯嚓P(guān)資料。
3.病室適宜的溫度、濕度應(yīng)保持在多少?
(1)病室溫度一般保持在18-22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22-24℃為宜。
(2)病室濕度一般保持在50%-60%為宜。
4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?
(1)去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。
(2)中凹臥位：適用于休克患者。
(3)屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗的患者。
(4)側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門(mén)檢查及配合胃鏡、醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理腸鏡檢查的患者;臀部肌內(nèi)注射的患者。
(5)半坐臥位：適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術(shù)后的患者;恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。
(6)端坐位：適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。
(7)俯臥位：適用于腰背部檢杳或配合胰、膽管造影檢查時(shí)的患者;脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者;胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛的患者。
(8)頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術(shù)的患者;妊娠時(shí)胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。
(9)頭高足低位：適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者;顱腦手術(shù)后的患者。
(10)膝胸臥位：適用于肛門(mén)、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。
(11)截石位：適用于會(huì)陰、肛門(mén)部位檢查、治療或手術(shù)的患者，產(chǎn)婦分娩。
5.特殊患者更換臥位時(shí)有哪些注意事項(xiàng)?
(1)對(duì)有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，l應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。
(2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時(shí)不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動(dòng);翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。
(3)顱腦手術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時(shí)要注意頭部不可劇烈翻動(dòng)，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。
(4)石膏固定者，應(yīng)該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運(yùn)情況，防止受壓。
(5)一般手術(shù)者，翻身時(shí)應(yīng)該先檢查敷料是否干燥、有無(wú)脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料并固定妥當(dāng)后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。
6.約束具使用時(shí)有哪些注意事項(xiàng)?
(1)嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征，注意維護(hù)患者自尊。
(2)向患者及家屬說(shuō)明使用約束具的目的、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以取得理解和配合。
(3)約束具只能短期使用，并定時(shí)松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。
(4)使用時(shí)肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。
(5)記錄使用約束具的原因、時(shí)間、觀察結(jié)果、護(hù)理措施及解除約束的時(shí)間。
7.疼痛的評(píng)估內(nèi)容有哪些?
①疼痛的部位;
�、谔弁吹臅r(shí)間;
③疼痛的性質(zhì);
④疼痛的程度;
�、萏弁吹谋磉_(dá)方式;
�、抻绊懱弁吹囊蛩�;
�、咛弁磳�(duì)患者的影響，有無(wú)伴隨癥狀等。
8.常用的疼痛評(píng)估工具有哪些?
�、贁�(shù)字式評(píng)定法;
�、谖淖置枋鍪皆u(píng)定法;
③視覺(jué)模擬評(píng)定法;
�、苊娌勘砬闇y(cè)量圖。
9.如何應(yīng)用0-5文字描述法評(píng)估疼痛?
0級(jí)無(wú)疼痛。
1級(jí)輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。
2級(jí)中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。
3級(jí)。重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。
4級(jí)劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。
5級(jí)無(wú)法忍受：嚴(yán)重千擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。
10.壓瘡分為哪幾期?簡(jiǎn)述其發(fā)生的原因。
依據(jù)其嚴(yán)重程度和侵害深度，可以分為四期：
①淤血紅潤(rùn)期;
�、谘仔越䴘�(rùn)期;
③淺度潰瘍期;
�、軌乃罎兤�。
發(fā)生原因：
(1)局部長(zhǎng)期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。
(2)局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺。
(3)石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)。
(4)全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫。
11.簡(jiǎn)述機(jī)體活動(dòng)能力的分度。
0度：完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)。
1度：需要使用設(shè)備或器械(如拐杖、輪椅)。
2度：需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育。
3度：既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械。
4度：完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)。
12.簡(jiǎn)述肌力的分級(jí)。
0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失。
1級(jí)：可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。
2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬起。
3級(jí)：肢體能抬離但不能對(duì)抗阻力。
4級(jí)：能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。
5級(jí)：肌力正常。
13.如何為脈搏短的患者測(cè)量脈率?
為脈搏短絀患者測(cè)量脈率，應(yīng)由兩人同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，兩人同時(shí)開(kāi)始，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”“�！笨诹�，計(jì)時(shí)l分鐘。
14.測(cè)里血壓的注意事項(xiàng)有哪些?
(1)定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。
(2)對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。
(3)發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常，應(yīng)重測(cè)。
(4)注意測(cè)壓裝置(血壓計(jì)、聽(tīng)診器)、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性。
15.測(cè)最血壓時(shí)袖帶纏得過(guò)松和過(guò)緊對(duì)血壓有何影響?
(1)袖帶纏得過(guò)松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測(cè)量面積變窄，測(cè)得的血壓值偏高。
(2)袖帶纏得過(guò)緊，可使血管在未注氣前已受壓，測(cè)得的血壓值偏低。
16.何謂潮式呼吸?
潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的呼吸暫停(5^-3.秒)，又重復(fù)以上的周期性呼吸，周而復(fù)始似潮水起伏。
17.冷療的禁忌部位有哪些?為什么?
(1)枕后、耳廓、陰囊處：以防凍傷。
(2)心前區(qū)：以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導(dǎo)阻滯。
(3)腹部：以防腹瀉0(4)足底：以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過(guò)性冠狀動(dòng)脈收縮。
18.熱療的禁忌證有哪些?
(1)未明確診斷的急性腹痛。
(2)面部危險(xiǎn)三角區(qū)的感染。
(3)各種臟器出血。
(4)軟組織損傷或扭傷的初期(48h內(nèi))。
(5)皮膚濕疹。
(6)急性炎癥反應(yīng)，如牙跟炎、中耳炎、結(jié)膜炎。
(7)金屬移植物部位。
(8)惡性病變部位。
19.鼻飼前應(yīng)評(píng)估的內(nèi)容有哪些?
(1)胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注人。
(2)有無(wú)胃儲(chǔ)留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物>100ml，則暫停鼻飼。
20.正常人24h尿量是多少?何謂多尿、少尿、無(wú)尿?
正常人24h尿量約1000-2000ml，平均1500ml.多尿：指24h尿量經(jīng)常超過(guò)2500ml.少尿：指24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml.無(wú)尿：也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無(wú)尿。
21.簡(jiǎn)述24h尿標(biāo)本的采集方法。
(1)晨7點(diǎn)排空膀朧，此后的尿液全部收集于一個(gè)大的清潔容器內(nèi)(如干凈的痰孟)，至次日晨7點(diǎn)，將最后一次尿液排人容器內(nèi)，測(cè)量總量并記于化驗(yàn)單上。
(2)將全部標(biāo)本混合均勻，從中取出20ml左右的標(biāo)本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。
(3)某些特殊化驗(yàn)，需視具體情況添加防腐劑。
22.臨床上常見(jiàn)的病理性尿色變化有哪些?
(1)血尿：顏色的深淺與尿液中所含紅細(xì)胞量的多少有關(guān)，含紅細(xì)胞量多時(shí)呈洗肉水色。
(2)血紅蛋白尿：大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色、醬油樣色。
(3)膽紅素尿：尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。
(4)乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。
(5)膿尿：尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見(jiàn)到所含膿絲。
23.急性尿儲(chǔ)留的護(hù)理措施有哪些?
(1)解除原因。
(2)促進(jìn)排尿：對(duì)于術(shù)后尿儲(chǔ)留病人給予誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)在無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，并做好尿管和尿道口的護(hù)理。對(duì)行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術(shù)者，做好膀胱造瘺管的護(hù)理并保持通暢。
(3)避免膀恍出血：一次放尿量不可超過(guò)1000ml，以免引起膀胱出血。
24.尿失禁患者的皮膚護(hù)理要點(diǎn)有哪些?
(1)保持床單清沽、平整、干燥。
(2)及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。
(3)根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。
25.給藥時(shí)應(yīng)遵循哪些原則?
(1)按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑的醫(yī)囑應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。
(2)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。
(3)安全正確給藥：合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物備好后及時(shí)分發(fā)使用。給藥前解釋并給予用藥指導(dǎo)。對(duì)易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物，使用前了解過(guò)敏史。
(4)觀察用藥反應(yīng)：藥物療效、不良反應(yīng)、病人病情變化、對(duì)藥物的依賴性、情緒反應(yīng)等。
26.口服給藥時(shí)，注意事項(xiàng)有哪些?
(1)需吞服的藥物通常用40-60℃溫開(kāi)水服下，不要用茶水服藥。
(2)對(duì)牙步有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后漱口以保護(hù)牙齒。
(3)緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時(shí)不可嚼碎。
(4)舌下含片應(yīng)放于舌下或兩頰郭膜與牙齒之間待其溶化。
(5)抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準(zhǔn)時(shí)服藥，以保證有效的血藥濃度。
(6)服用對(duì)呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。
(7)某些磺胺類藥物經(jīng)腎臟排出，尿少時(shí)易析出結(jié)晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。
(8)一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對(duì)胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。
27.口服鐵劑治療的注意事項(xiàng)有哪些?
(1)為減少胃腸道反應(yīng)，可在飯后或餐中服用，從小劑量開(kāi)始，逐漸加至足量。
(2)液體鐵劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。
(3)鐵劑可與維生素C;、果汁等同服，以利于吸收;忌與抑制鐵吸收的食物同服。
(4)服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣。停藥后恢復(fù)，應(yīng)向患者說(shuō)明原因，消除顧慮。
(5)按劑量、療程服藥，定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。
28.常用的口腔護(hù)理溶液有哪幾種?各有何作用?
生理鹽水清潔口腔，頂防感染;1%-3%過(guò)氧化氫溶液防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者1%-4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液，適用于真菌感染0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌0.1%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染2%-3%n硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌0.08%甲硝噢溶液適用于厭氧菌感染
29.氧療分為哪幾種類型?各適用于哪類患者?
(1)低濃度氧療：吸氧濃度60%以上。適用于單純?nèi)毖醵鵁o(wú)二氧化碳儲(chǔ)留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。
(2)高壓氧療：指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2-3kg/平方厘米“的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。
30.簡(jiǎn)述氧療的注意事項(xiàng)。
(1)重視病因。
(2)保持呼吸道通暢。
(3)選擇合適的氧療方式。
(4)注意濕化和加溫。
(5)定時(shí)更換和清沾消毒，防止污染和導(dǎo)管堵塞。
(6)氧療效果評(píng)價(jià)。
(7)防止爆炸與火災(zāi)。
31.氧氣濃度與氧流量如何進(jìn)行換算?
氧氣濃度(%)=21+4*氧流量(L/min)
32.氧氣霧化吸入的注意事項(xiàng)有哪些?
(1)拍正確使用供氧裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶?jī)?nèi)勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。
(2)霧化時(shí)指導(dǎo)患者用嘴深長(zhǎng)吸氣后屏氣1-2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6-8L/min.
(3)注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協(xié)助患者清潔口腔。
33.青霉素過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)有哪些?
(1)呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。
(2)循環(huán)衰竭癥狀：表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、發(fā)給、脈細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安等。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁等。
(4)其他過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)：可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、 腹痛與腹瀉等。
34.簡(jiǎn)述青霉素過(guò)敏性休克的急救護(hù)理措施。
(1)立即停藥，使患者就地平臥。
(2)立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素。0.5-1ml，患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml.
(3)氧氣吸入。當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合施行氣管切開(kāi)。
(4)抗過(guò)敏。
(5)糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給子抗組胺類藥物。
(6)如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇。
(7)密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并做好病情動(dòng)態(tài)記錄�；颊呶疵撾x危險(xiǎn)期前不宜搬動(dòng)。
35.靜脈穿刺工具如何分類?
根據(jù)導(dǎo)管置人的血管類型可分為：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)導(dǎo)管的長(zhǎng)度可分為：短導(dǎo)管、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管、長(zhǎng)導(dǎo)管。
36.靜脈留置導(dǎo)管如何進(jìn)行沖管及封管?
(1)沖管方法：沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進(jìn)行沖管;picc導(dǎo)管應(yīng)用10ml以上的注射器進(jìn)行沖管。沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。
(2)封管方法：
�、黉撫�?lè)椒ǎ簩⑨樇饬粼诟嗡孛眱?nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，一邊推封管液，一邊拔針頭(推液速度大于拔針?biāo)俣?，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無(wú)藥液或血液。
②無(wú)針接頭方法：沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)，夾畢小夾子拔除注射器。
37.常見(jiàn)輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有哪些?
(1)發(fā)熱反應(yīng)：多發(fā)生廠輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)正常;嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達(dá)40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。
(2)急性肺水腫：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻腔涌出。聽(tīng)診肺部布滿濕鑼音，心率快且節(jié)律不齊。
(3)靜脈炎：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。
(4)空氣栓塞：患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛。隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的發(fā)給，并伴有瀕死感。聽(tīng)診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡音”。
38.簡(jiǎn)述輸液中發(fā)生急性肺水腫的原因及處理措施。
原因：
(1)輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸人過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過(guò)重引起。
(2)患者原有心肺功能不良。
處理措施：
(1)立即停止輸液并通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。
(2)給子高流量氧氣吸人，一般氧流量為6-8L/min.同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加人20%-30%的乙醇溶液。
(3)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物。
(4)必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶適當(dāng)加壓以阻斷靜脈血流，每5-10min輪流放松一個(gè)肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。
39.輸液中發(fā)生空氣栓塞時(shí)患者應(yīng)采取何種體位?為什么?
應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開(kāi)肺動(dòng)脈人口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進(jìn)人肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收。
40.甘露醇使用中的注意事項(xiàng)有哪些?
(1)嚴(yán)禁作肌內(nèi)或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死。
(2)不能與其他藥物混合靜滴。
(3)靜脈滴注時(shí)，宜用大號(hào)針頭，250ml液體應(yīng)在20-30min內(nèi)靜滴完畢。
(4)在應(yīng)用脫水劑的過(guò)程中，應(yīng)密切觀察出人量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。
(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。
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