點(diǎn)擊查看：2015年執(zhí)業(yè)護(hù)士《實(shí)踐能力》考點(diǎn)解析匯總
(一) 概念壓瘡是指局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死，又稱為壓力性潰瘍。
(二) 壓瘡發(fā)生的原因
1. 力學(xué)因素① 壓力： 垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。局部組織持續(xù)受壓，可導(dǎo)致毛細(xì)血管血液循環(huán)障礙，造成組織缺氧，持續(xù)超過2小時(shí)，就可能引起組織不可逆的損害，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。② 摩擦力： 病人在床上活動(dòng)或搬運(yùn)病人時(shí)，皮膚受到床單和衣服表面的逆行阻力摩擦，易損傷皮膚角質(zhì)層。當(dāng)皮膚被擦傷后，再受到汗?jié)n、尿液、糞便等的浸漬時(shí)，更易發(fā)生壓瘡。③ 剪切力： 剪切力是兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移動(dòng)所引起的，由摩擦力和壓力相加而成。
2. 理化因素刺激皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，極易致皮膚損傷。
3. 全身營養(yǎng)不良或水腫抵抗力弱，一旦受壓缺血、缺氧更為嚴(yán)重，易導(dǎo)致皮膚破損。
4. 使用石膏繃帶、夾板及牽引時(shí)松緊不適，襯墊不當(dāng)，均可致局部組織血液循環(huán)障礙。
(三) 壓瘡的好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于經(jīng)常受壓和無肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)的骨隆突處。① 仰臥位： 如枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發(fā)生于骶尾部。② 側(cè)臥位： 如耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處。③ 俯臥位： 如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。④ 坐位： 發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處。
(四) 壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)① 淤血紅潤期： 為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無破損。② 炎性浸潤期： 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人感覺疼痛。③ 淺度潰瘍期： 表皮水皰破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，病人感覺疼痛加重。④ 壞死潰瘍期： 感染向周邊及深部擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌層，可達(dá)骨面。膿性分泌物增多，壞死組織發(fā)黑，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起敗血癥。
(五) 壓瘡的預(yù)防控制壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防，預(yù)防和杜絕壓瘡的發(fā)生要做到“七勤”，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。
1. 避免局部組織長期受壓① 一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每1小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。② 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。③ 正確使用石膏、夾板、繃帶。
2. 避免局部理化因素的刺激① 保持皮膚清潔、 干燥;不可讓病人直接臥于橡膠單上。小兒要勤更換尿布。② 床單、被褥要保持清潔、平整、干燥、無皺褶、無碎屑。③ 便器應(yīng)無破損。
3. 促進(jìn)局部血液循環(huán)① 手法按摩： 全背按摩： 協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露背部;先用溫水進(jìn)行擦洗，再將少許50%乙醇倒入手掌內(nèi)作按摩。由骶尾部開始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后環(huán)形向下至尾骨止，如此反復(fù)有節(jié)奏地按摩數(shù)次。再用拇指的指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處;局部按摩： 蘸少許50%乙醇，以手掌大小魚際肌緊貼病人皮膚，作壓力均勻的環(huán)形按摩，壓力由輕到重，由重到輕，每次3～5分鐘。② 電動(dòng)按摩器按摩。
4. 改善營養(yǎng)狀況給予高蛋白、高維生素飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及組織修復(fù)能力。
(六) 壓瘡的護(hù)理① 淤血紅潤期： 及時(shí)去除病因，防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕等刺激，保持局部清潔、干燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善全身營養(yǎng)狀況。② 炎性浸潤期： 保護(hù)皮膚，避免感染。對未破的小水皰可用無菌紗布包扎，并減少摩擦，預(yù)防感染，促進(jìn)其自行吸收;大水皰應(yīng)先消毒局部皮膚，再用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體(不可剪去表皮)，表面涂以消毒液，并用無菌敷料包扎。③ 淺層潰瘍期： 使創(chuàng)面清潔干燥，促進(jìn)愈合。淺表創(chuàng)面可用新鮮雞蛋內(nèi)膜覆蓋緊貼于創(chuàng)面，1～2日更換一次;如創(chuàng)面有感染可用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面，再用無菌敷料包扎。④ 壞死潰瘍期： 去除壞死組織，保持引流通暢，祛腐生新促進(jìn)愈合。處理創(chuàng)面時(shí)應(yīng)盡量將壞死組織剪去，如潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用3%過氧化氫等溶液沖洗，防止厭氧菌生長。也可用紅外線，高壓氧。對大面積、深達(dá)骨質(zhì)的壓瘡，可采用外科治療，如手術(shù)引流、植皮等。
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