4.資料的內(nèi)容
①病人的一般資料:如姓名、性別、年齡、職業(yè)等。
、谀壳敖】禒顩r:主要病情、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷。
③過去健康狀況:如患病史、藥敏史、家族史等。
、苌顮顩r及自理程度:可按基本需要和各系統(tǒng)逐項了解。如飲食、排泄、休息或睡眠、清潔衛(wèi)生等。
、葑o(hù)理體檢:主要項目有身高、體重、生命征、意識、瞳孔、皮膚、口腔粘膜、四肢活動、營養(yǎng)狀況及重要臟器的陽性體征等。
、扌睦砩鐣顩r:開朗或抑郁、多語或沉默;對疾病有無認(rèn)識,對治療有無信心,對護(hù)理有什么要求;其他影響病人心理的因素,如家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況等。
5.收集資料的方法
①觀察:是指護(hù)士使用視、聽、觸、嗅等知覺全面了解病人身體和心理狀態(tài)。
、谧o(hù)理體檢:是護(hù)理評估中收集客觀資料的方法之一。護(hù)士通過視、觸、叩、聽等方法,按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M(jìn)行全面的體格檢查。
、劢徽劊航徽勈侨伺c人之間交換意見、觀點、情況或感情的過程。應(yīng)安排合適的環(huán)境;說明交談的目的及需要的時間;引導(dǎo)病人抓住交談主題。
6.資料的組織和記錄
①收集的資料需及時記錄。
、谟涗浀闹饔^資料應(yīng)盡量用病人的原話。
、劭陀^資料的記錄要應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
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