1.病室報(bào)告書寫順序:①填寫眉欄各項(xiàng)。②按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新人院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重等順序逐書寫,每項(xiàng)按床號(hào)順序排列。
2.護(hù)理病歷:包括人院護(hù)理評(píng)估單、住院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理診斷、問題項(xiàng)目表單、PIO護(hù)理記錄單、健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo)。
3.長(zhǎng)期醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以上。內(nèi)容包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位等。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。一般只執(zhí)行一次。內(nèi)容包括臨時(shí)性用藥、手術(shù)、檢驗(yàn)、檢查、會(huì)診等,此外出院、轉(zhuǎn)科、死亡也屬于臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以上,需要時(shí)用,兩次執(zhí)行之間需有間隔時(shí)間,由醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑:有效時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi),需要時(shí)用。僅執(zhí)行1次,過期未用則失效。
4.醫(yī)療和護(hù)理文件保管要求:門診病歷可隨住院病歷放置。住院期間病歷放于病區(qū)病案柜中,患者和家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得翻閱,不得擅自攜出病區(qū)。出院和死亡后病歷整理后交醫(yī)院病案室。
5.體溫單:排列在住院病歷的首頁(yè)。藍(lán)色鋼筆填寫患者姓名、科別、診斷、床號(hào)、住院號(hào)、日期及住院天數(shù)等項(xiàng)目。紅色鋼筆在40~42℃之間縱行填寫入出院、手術(shù)(不寫具體時(shí)間)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間。
6.體溫曲線的繪制:腋溫用藍(lán)“×”,口溫用藍(lán)“●”,肛溫用藍(lán)“○”,相鄰溫度用藍(lán)線相連。物理降溫半小時(shí)后所測(cè)體溫與物理降溫前在同一縱格內(nèi),用紅“○”表示,兩者之間用紅虛線相連。
7.脈搏曲線的繪制:脈率用紅“●”,心率用紅“○”。相鄰脈率之間用紅直線相連。脈搏短絀時(shí),相鄰心率之間亦用紅直線相連,在心率與脈率之間用紅直線相連。如遇脈率與體溫重疊,在體溫符號(hào)外劃一紅圈。
8.一個(gè)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問題。
9.護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷,這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷必須是用護(hù)理措施可以解決的。
10.主觀資料是指病人的主訴包括病人的經(jīng)歷、感覺以及他所看到、聽到或想到的對(duì)于健康狀況的主觀感覺,如疼痛、麻木、脹痛、瘙癢或感到軟弱無力等。
11.護(hù)理診斷的陳述方式PES公式,具有P、E、S三個(gè)部分。P——護(hù)理診斷的名稱;E——相關(guān)因素;S一一臨床表現(xiàn),主要是癥狀和體征,也包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果。
12.確定知識(shí)缺乏的診斷,可以陳述為“知識(shí)缺乏:缺乏……方面的知識(shí)”。
13.醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)可以是由國(guó)家立法機(jī)關(guān)正式頒布的規(guī)范性文件,以及由非正式立法機(jī)關(guān)頒布的在其所轄范圍內(nèi)有效的規(guī)范性文件,以上文件均是法律體系的重要組成部分。
14.醫(yī)療事故處理中,病歷資料、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物應(yīng)在醫(yī)患雙方共同在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)封存。
15.發(fā)生重大醫(yī)療事故的部門應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)上報(bào)其衛(wèi)生行政部門。
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