1.病室報(bào)告書(shū)寫順序：①填寫眉欄各項(xiàng)。②按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新人院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重等順序逐書(shū)寫，每項(xiàng)按床號(hào)順序排列。
2.護(hù)理病歷：包括人院護(hù)理評(píng)估單、住院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理診斷、問(wèn)題項(xiàng)目表單、PIO護(hù)理記錄單、健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo)。
3.長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上。內(nèi)容包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位等。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。一般只執(zhí)行一次。內(nèi)容包括臨時(shí)性用藥、手術(shù)、檢驗(yàn)、檢查、會(huì)診等，此外出院、轉(zhuǎn)科、死亡也屬于臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間需有間隔時(shí)間，由醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑：有效時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，需要時(shí)用。僅執(zhí)行1次，過(guò)期未用則失效。
4.醫(yī)療和護(hù)理文件保管要求：門診病歷可隨住院病歷放置。住院期間病歷放于病區(qū)病案柜中，患者和家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得翻閱，不得擅自攜出病區(qū)。出院和死亡后病歷整理后交醫(yī)院病案室。
5.體溫單：排列在住院病歷的首頁(yè)。藍(lán)色鋼筆填寫患者姓名、科別、診斷、床號(hào)、住院號(hào)、日期及住院天數(shù)等項(xiàng)目。紅色鋼筆在40～42℃之間縱行填寫入出院、手術(shù)(不寫具體時(shí)間)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間。
6.體溫曲線的繪制：腋溫用藍(lán)“×”，口溫用藍(lán)“●”，肛溫用藍(lán)“○”，相鄰溫度用藍(lán)線相連。物理降溫半小時(shí)后所測(cè)體溫與物理降溫前在同一縱格內(nèi)，用紅“○”表示，兩者之間用紅虛線相連。
7.脈搏曲線的繪制：脈率用紅“●”，心率用紅“○”。相鄰脈率之間用紅直線相連。脈搏短絀時(shí)，相鄰心率之間亦用紅直線相連，在心率與脈率之間用紅直線相連。如遇脈率與體溫重疊，在體溫符號(hào)外劃一紅圈。
8.一個(gè)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題。
9.護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷必須是用護(hù)理措施可以解決的。
10.主觀資料是指病人的主訴包括病人的經(jīng)歷、感覺(jué)以及他所看到、聽(tīng)到或想到的對(duì)于健康狀況的主觀感覺(jué)，如疼痛、麻木、脹痛、瘙癢或感到軟弱無(wú)力等。
11.護(hù)理診斷的陳述方式PES公式，具有P、E、S三個(gè)部分。P——護(hù)理診斷的名稱;E——相關(guān)因素;S一一臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征，也包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果。
12.確定知識(shí)缺乏的診斷，可以陳述為“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)”。
13.醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)可以是由國(guó)家立法機(jī)關(guān)正式頒布的規(guī)范性文件，以及由非正式立法機(jī)關(guān)頒布的在其所轄范圍內(nèi)有效的規(guī)范性文件，以上文件均是法律體系的重要組成部分。
14.醫(yī)療事故處理中，病歷資料、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物應(yīng)在醫(yī)患雙方共同在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)封存。
15.發(fā)生重大醫(yī)療事故的部門應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)上報(bào)其衛(wèi)生行政部門。
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