劉大爺近兩日自覺(jué)發(fā)熱，左側(cè)胸痛，于呼吸科住院治療，胸部CT未見(jiàn)異常，血常規(guī)顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，查體：左側(cè)中上腹部壓痛，查淀粉酶明顯升高，上腹部CT可見(jiàn)胰腺?gòu)浡栽龃�，邊緣欠清晰。最終確診為“胰腺炎”，后轉(zhuǎn)入消化科治療。
像劉大爺這種表現(xiàn)為胸痛，誤診的病例不在少數(shù)，那么現(xiàn)在小編帶大家了解一下隱藏在胸痛背后的疾病。
胸痛的病因涉及胸壁、心血管、呼吸、縱膈、腹部、頸肩肌肉、關(guān)節(jié)等多部位、多系統(tǒng)疾病，性質(zhì)包括外傷、炎癥、腫瘤、缺血、理化因素刺激等。
不同病因的胸痛其臨床表現(xiàn)存在多樣化和復(fù)雜性，風(fēng)險(xiǎn)性不相同，處理也因病而異，如若處理不當(dāng)或延誤治療會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
因此，臨床醫(yī)生需要辨別胸痛的性質(zhì)，做出迅速、準(zhǔn)確的病因診斷及評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，以確保高危胸痛患者得到及時(shí)有效的治療。
下面小編將胸痛可能涉及到的疾病及其主要查體特征歸納如下。
心血管系統(tǒng)
┃心絞痛或心肌梗死
出冷汗提示可能是心絞痛或AMI;聞及奔馬律可能是左心室順應(yīng)性減弱所致(少數(shù)為左心功能衰竭所致)，亦提示左心室心肌梗死，而右心室心肌梗死嚴(yán)重者可見(jiàn)頸靜脈怒張等右心衰體循環(huán)淤血的體征。
┃急性心包炎
心包摩擦音是急性纖維蛋白性心包炎的特異性體征，約50%的患者可出現(xiàn)心包摩擦音，其強(qiáng)度受呼吸和體位影響，于坐位前傾呼氣后屏氣時(shí)聽(tīng)診最清楚。
當(dāng)炎性滲出快速增加或積液量大時(shí)可出現(xiàn)心包積液的體征，心濁音界增大，心音輕而遠(yuǎn)，Ewart征(左肩胛下區(qū)由于左肺下葉受壓迫出現(xiàn)肺實(shí)變表現(xiàn))或心臟壓塞征(典型的三聯(lián)征為頸靜脈怒張、低血壓和心音低鈍)。
┃主動(dòng)脈夾層
約1/3～1/2患者有面色蒼白、出冷汗及四肢發(fā)冷、心率增快、神志改變等休克表現(xiàn)，但與一般休克不同，血壓常較高，即使血壓一度下降，若能度過(guò)急性期，之后血壓仍會(huì)升高。血壓下降多見(jiàn)于夾層血腫破潰于空腔臟器。
約半數(shù)患者主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，這是近端型主動(dòng)脈夾層引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致。約1/4患者由于動(dòng)脈分支受壓或內(nèi)膜片堵塞開(kāi)口可致肢體無(wú)脈或脈搏減弱，用血壓計(jì)測(cè)量時(shí)兩上臂血壓差別明顯(>20mmHg，1mmHg=0.133kPa)、上下肢血壓差距減小(<10mmHg)。
主動(dòng)脈夾層部位可有血管雜音及震顫。 累及神經(jīng)、呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)時(shí)也各自有其相關(guān)的體征。
呼吸系統(tǒng)
┃肺栓塞
70%患者有呼吸急促(呼吸頻率>20次/min)，是最常見(jiàn)的體征，呼吸頻率最高可達(dá)40～50次/min，氣管可向患側(cè)移位。
另外常見(jiàn)的有肺動(dòng)脈高壓和右心衰的體征，其中以頸靜脈充盈或搏動(dòng)最有意義。由于肺栓塞常繼發(fā)于DVT，因此下肢常有腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張。
┃肺動(dòng)脈高壓
主要是肺動(dòng)脈高壓和右心衰的表現(xiàn)。前者最常見(jiàn)的是肺動(dòng)脈瓣第2心音亢進(jìn)及時(shí)限不等的分裂。右心衰時(shí)可見(jiàn)頸靜脈怒張，肝臟腫大、搏動(dòng)，雙下肢水腫等。
┃胸膜炎
呼吸常淺而快，患側(cè)運(yùn)動(dòng)受限，呼吸音可減弱。盡管胸膜摩擦音常聽(tīng)不到，但這是一特征性體征。伴中至大量胸腔積液時(shí)患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診呈濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失。伴大量胸腔積液時(shí)氣管、縱隔向健側(cè)移位。
┃氣管、支氣管炎
多數(shù)患者體溫升高，體檢可發(fā)現(xiàn)兩肺呼吸音粗糙，可聞及散在干、濕啰音，啰音部位常不固定，咳嗽后可減少或消失。
┃自發(fā)性氣胸
含氣量少時(shí)可無(wú)體征或只有語(yǔ)音和呼吸音減弱;含氣量大或張力性氣胸時(shí)患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱、胸廓飽滿、肋間隙增寬，縱隔向健側(cè)移位，語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈鼓音，心或肝濁音界消失，呼吸音明顯減低或消失，搔刮征陽(yáng)性。
亦可有心率增快、低血壓、發(fā)紺等表現(xiàn)。
消化系統(tǒng)
┃胃食管反流病和消化道潰瘍
此疾病缺乏特異性體征。在潰瘍活動(dòng)期右上腹部局限性壓痛， 十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)常偏右。
若潰瘍穿孔可有腹膜炎的“板樣腹”體征;若胃食管反流病并發(fā)Barrett食管或潰瘍出血，則可有貧血體征;若潰瘍疤痕形成引起幽門(mén)梗阻則可有胃潴留體征，震水音陽(yáng)性。
┃急性膽囊炎
右上腹壓痛，肌緊張或有反跳痛，莫菲(Murphy)征陽(yáng)性。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎體征。1/3患者出現(xiàn)輕度黃疸。
┃急性胰腺炎
上腹部或左上腹部壓痛。輕型者僅有壓痛，不一定有肌緊張。 重型者則壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，且范圍較廣泛，但不及潰瘍穿孔那樣呈“板樣腹”。
胰周大片壞死滲出或并發(fā)膿腫時(shí)，上腹部可捫及明顯壓痛或腫塊。重型者因引起麻痹性腸梗阻，腹脹明顯，腸鳴音消失，滲出液較多時(shí)有移動(dòng)性濁音。少數(shù)患者有Grey-Turner征或Cullen征。
其他疾病引起
┃肋軟骨炎
好發(fā)于一側(cè)的2～5肋軟骨，亦可為雙側(cè)，局部肋軟骨輕度腫大隆起，表面光滑，皮膚正常。局部有壓痛，上肢活動(dòng)或轉(zhuǎn)身時(shí)疼痛加重。
┃頸椎間盤(pán)疾病
頸部活動(dòng)時(shí)加劇。壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性，表現(xiàn)為誘發(fā)根性疼痛，或者頸部處于強(qiáng)迫體位或頸部僵硬。亦可有局部感覺(jué)障礙、肌力減退、腱反射減退或消失、病理征陽(yáng)性等表現(xiàn)。
┃外傷或拉傷
觸診、胸壁或上肢活動(dòng)時(shí)加重。
┃帶狀皰疹
沿單側(cè)周?chē)窠?jīng)分布的簇集性小水皰 ，伴有神經(jīng)痛。
┃驚恐障礙
與用力和運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，有其他情感障礙的體征。
急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。在診斷過(guò)程中應(yīng)盡早對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估， 診斷思路應(yīng)從高危到低危。高�；颊呱w征不穩(wěn)定，應(yīng)該首先穩(wěn)定生命體征，做到先救命，后診病。要?jiǎng)討B(tài)、嚴(yán)密地觀察病情變化，必要時(shí)要重復(fù)檢查以及請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。
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