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產(chǎn)前保健
第一節(jié) 圍生醫(yī)學(xué)概念
是研究圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健——研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷與防治的科學(xué)。
國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有4種：
1.圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周(即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)35cm)至產(chǎn)后1周;
2.圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周(即胎兒體重≥500g或身長(zhǎng)25cm)至產(chǎn)后4周;
3.圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周;
4.圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。
我國(guó)采用圍生期Ⅰ計(jì)算圍生期死亡率。
第二節(jié) 孕婦監(jiān)護(hù)
一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間
1.早孕
2.妊娠20周產(chǎn)前系列檢查
3.妊娠20～36周間每4周檢查一次
4.妊娠36周起每周檢查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做產(chǎn)前檢查9次。
5.高危孕婦，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。
二、首次產(chǎn)前檢查
(一)病史;全身檢查;產(chǎn)科檢查;輔助檢查。
1.病史
(1)年齡：年齡過(guò)小過(guò)大。
(2)職業(yè)：接觸有毒物質(zhì)。
(3)推算預(yù)產(chǎn)期：月份減3或加9，日數(shù)加7。早孕反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間、胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、手測(cè)子宮底高度、尺測(cè)子宮長(zhǎng)度加以估計(jì)。
(4)月經(jīng)史、孕產(chǎn)史：難產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、分娩方式及產(chǎn)后出血史，新生兒出生情況。
(5)既往史及手術(shù)史：了解有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過(guò)何種手術(shù)。
(6)妊娠早期有無(wú)病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無(wú)陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。
(7)家庭史：有無(wú)高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。
(8)配偶健康狀況。
2.全身檢查
3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門(mén)檢查。
(1)腹部檢查
視診：腹形、瘢痕、水腫等。
觸診：腹壁張力 ，子宮肌的敏感程度，四步觸診法。
聽(tīng)診：聽(tīng)胎心
(2)骨盆測(cè)量：外測(cè)量和內(nèi)測(cè)量。
�、俟桥柰鉁y(cè)量
髂棘間徑：正常值為23～26cm。
髂嵴間徑：25～28cm。骨盆橫徑的長(zhǎng)度。
粗隆間徑：正常值為28～31cm。中骨盆橫徑的長(zhǎng)度。
骶恥外徑：測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～20cm。間接推測(cè)骨盆入口前后徑的長(zhǎng)度。
坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑)：測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。
出口后矢狀徑：正常值為8～9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和>15cm，表明骨盆出口無(wú)明顯狹窄。
恥骨弓角度：正常值為90°為骨盆出口橫徑的寬度。
�、诠桥鑳�(nèi)測(cè)量(24-36周)
對(duì)角徑(真結(jié)合徑)：正常值為11cm。
坐骨棘間徑：正常值約為10cm。
坐骨切跡寬度(骶棘韌帶寬度)：代表中骨盆后矢狀徑，能容納3橫指(5.5～6cm)為正常。
(3)陰道檢查：早孕初診。于妊娠24周以后行骨盆測(cè)量。
(4)肛診：胎先露、骶骨彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。
4.輔助檢查：常規(guī)檢查血象、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查：
(1)常規(guī)查肝腎功能、甲胎蛋白、血生化、心電圖、乙型肝炎抗原等項(xiàng)檢查。
(2)B型超聲檢查。
三、復(fù)診產(chǎn)前檢查
1.詢問(wèn)前次產(chǎn)前檢查之后，有無(wú)特殊情況出現(xiàn)。
2.測(cè)量體重及血壓，血尿常規(guī)。
3.復(fù)查胎位，聽(tīng)胎心率，尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍、下肢浮腫。
4.胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)。
5.進(jìn)行孕期衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。
第三節(jié) 孕婦管理
1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理
城市開(kāi)展醫(yī)院三級(jí)分工(市、區(qū)、街道)
婦幼保健機(jī)構(gòu)三級(jí)分工(市、區(qū)、基層衛(wèi)生院)。
農(nóng)村開(kāi)展三級(jí)分工(縣醫(yī)院和縣婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員)。將高危孕婦或高危胎兒轉(zhuǎn)診。
2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡
使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保健機(jī)構(gòu)互通信息，加強(qiáng)協(xié)作，做到防治結(jié)合。
3.對(duì)高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理
早孕初篩、產(chǎn)前檢查篩出高危因素。專冊(cè)登記，作特殊標(biāo)記。及早轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)療單位診治。
第四節(jié) 胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)及胎兒宮內(nèi)診斷
一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)
1.妊娠早期
確定子宮大小是否與妊娠周數(shù)相符。
B型超聲檢查，最早在妊娠第5周時(shí)可見(jiàn)到妊娠囊，多普勒超聲在妊娠第7周時(shí)探測(cè)胎心。
2.妊娠中期
手測(cè)宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度以及腹圍，B型超聲檢查胎頭雙頂徑，進(jìn)行胎心率的監(jiān)測(cè)。
3.妊娠晚期
(1)定期產(chǎn)檢：手測(cè)宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度，測(cè)量腹圍值，胎動(dòng)計(jì)數(shù)，胎心監(jiān)測(cè)，B超檢查：胎頭雙頂徑，胎位、胎盤(pán)位置、胎盤(pán)成熟度、羊水等。
(2)胎動(dòng)計(jì)數(shù)：30次/12小時(shí)為正常，小于10次/12小時(shí)，提示胎兒缺氧。
(3)羊膜鏡檢查：羊水顏色。
(4)胎兒心電圖監(jiān)測(cè)：無(wú)創(chuàng)，在不同孕周多次監(jiān)測(cè)。
(5)電子監(jiān)測(cè)：連續(xù)記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化。子宮收縮、胎動(dòng)記錄，反映三者間的關(guān)系。
二、胎盤(pán)功能檢查
胎盤(pán)功能檢查包括胎盤(pán)功能和胎兒胎盤(pán)單位功能的檢查。
1.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值
正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿?yàn)榫渲怠?/P>
2.測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值
妊娠足月該值的下限為40nmol/L。
3.測(cè)定孕婦血清胎盤(pán)生乳素(HPL)值
妊娠足月<4μg/L，提示胎盤(pán)功能低下。
4.測(cè)定孕婦血清催產(chǎn)素酶值
5mg/(dl·h)為警戒值，測(cè)得的數(shù)值急劇降低50%時(shí)，提示胎盤(pán)有急性功能障礙。
5.催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)
無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(陰性)，催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)陽(yáng)性提示胎盤(pán)功能減退。
6.陰道脫落細(xì)胞檢查
舟狀細(xì)胞成堆、無(wú)表層細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞指數(shù)(EI)<10%、致密核少者，提示胎盤(pán)功能良好。
胎動(dòng)計(jì)數(shù)、B超生物物理相檢測(cè)，均有實(shí)用價(jià)值。
三、胎兒宮內(nèi)診斷
1.胎兒先天畸形的宮內(nèi)診斷
(1)B超：無(wú)腦兒、腦積水、脊柱裂、聯(lián)體兒等。
(2)羊水：甲胎蛋白——診斷開(kāi)放性神經(jīng)管異常。
(3)羊水：乙酰膽堿酯酶值與甲胎蛋白測(cè)定合用——提高診斷開(kāi)放性神經(jīng)管異常的準(zhǔn)確度。
(4)羊膜腔內(nèi)胎兒造影——胎兒體表畸形及泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)畸形。
2.胎兒遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷
(1)妊娠早期取絨毛或妊娠中期(16～20周)抽取羊水行染色體核型分析。
(2)羊水細(xì)胞培養(yǎng)作染色體核型分析。
(3)羊水中的酶診斷代謝缺陷病。
四、胎兒的成熟度檢查
1.正確推算妊娠周數(shù)。
2.尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍：以估算胎兒大小。
3.B超檢查胎頭雙頂徑值>8.5cm，提示胎兒已成熟;觀察胎盤(pán)成熟度。
4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：>2——肺。
5.羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L(2mg/dl)——腎。
6.羊水中膽紅素類物質(zhì)值：OD450<0.02——肝。
7.羊水中淀粉酶值：≥450U/L——唾液腺。
8.羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：20%——皮膚。
練習(xí)題：
1.(2004年)孕婦開(kāi)始自覺(jué)胎動(dòng)的時(shí)間是(B)
A.妊娠15-17周 B.妊娠18-20周 C.妊娠21-22周 D.妊娠23-24周 E.妊娠27周以上
2.(2000年)了解胎兒成熟度最常用的檢查項(xiàng)目是(E)
A.檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值(肺) B.檢測(cè)羊水中肌酐值(腎)
C.檢測(cè)羊水中膽紅素類物質(zhì)(肝) D.檢測(cè)羊水中淀粉酶值(唾液腺) E.B超檢查胎兒雙頂徑值
3.OCT陽(yáng)性是指在測(cè)試(D)
A.早減在10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上 B.胎心基線變異在6次以下
C.無(wú)宮縮時(shí)10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次晚期減速
D.在10分鐘內(nèi)晚期減速連續(xù)出現(xiàn)3次以上，胎心率基線變異在5次以下
E.早期減速出現(xiàn)頻率達(dá)50%以上
概念：分娩 早產(chǎn) 足月產(chǎn) 過(guò)期產(chǎn)
1.分娩
妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)直至從母體全部娩出的過(guò)程。
2.早產(chǎn)
妊娠滿28周至不滿37足周間分娩。
3.足月產(chǎn)
妊娠滿37周至不滿42足周間分娩。
4.過(guò)期產(chǎn)
妊娠滿42周后分娩。
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