第二節(jié) 妊娠合并急性病毒性肝炎
1.妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響
妊娠的生理變化可增加肝臟負(fù)擔(dān)，使原有肝損害進(jìn)一步加重：
妊娠期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤等產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)影響膽汁的排泄;
�、谔捍x產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒;
�、鄯置鋾r(shí)體力消耗、缺氧，酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，產(chǎn)后出血，加重肝臟負(fù)擔(dān);
�、懿l(fā)妊娠期高血壓疾病性肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝時(shí)，與急性病毒性肝炎混淆使診療難度增加。
病毒性肝炎對(duì)孕婦、胎兒及新生兒的影響：
妊娠早期，可加重早孕反應(yīng)。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)病率約高2倍。
妊娠晚期，妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高。分娩時(shí)容易發(fā)生產(chǎn)后出血。重癥肝炎，并發(fā)DIC，出現(xiàn)全身出血傾向，直接威脅母嬰安全。
圍生兒患病率、死亡率高，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高。妊娠期患病毒性肝炎，胎兒可通過(guò)垂直傳播而感染，尤以乙型肝炎母嬰傳播率較高。
2.母嬰傳播
(1)甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通過(guò)胎盤傳給胎兒，但分娩過(guò)程中接觸母體血液或受糞便污染可使新生兒感染。
乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母嬰傳播。母嬰傳播有3種途徑：
①宮內(nèi)感染的存在.
②產(chǎn)時(shí)胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吞咽含母血、羊水、陰道分泌物感染.
③產(chǎn)后接觸母乳及母親唾液感染。
3.妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)：
消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)：食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。
黃疸迅速加深，血清總膽紅素值>171μmol/L(10mg/dl)。
出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白球蛋白比倒置。
凝血功能障礙，全身出血傾向。
迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡昏迷。
肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。
4.鑒別診斷
妊娠劇吐
妊娠期高血壓疾病引起的肝損害、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝、妊娠期藥物性肝損害相鑒別。
5.乙型肝炎的預(yù)防
預(yù)防HBV的母嬰傳播從妊娠前著手。
患急性肝炎婦女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好2年后懷孕。
夫婦雙方篩查HBsAg。
HBsAg及HBeAg陽(yáng)性孕婦分娩時(shí)應(yīng)注意隔離，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫、羊水吸入、軟產(chǎn)道裂傷。剖宮產(chǎn)可使胎兒接觸大量母血，對(duì)預(yù)防胎兒感染的作用不大。
為阻斷乙型肝炎的母嬰傳播，首先對(duì)孕婦的乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)注射。新生兒出生后可采取主動(dòng)免疫、被動(dòng)免疫、聯(lián)合免疫將有效保護(hù)新生兒。肝炎婦女不宜哺乳。
6.處理
妊娠期處理原則與非孕期相同。
注意休息，
加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)
保肝治療
預(yù)防感染
妊娠期重癥肝炎：
肝昏迷
DIC
產(chǎn)科處理：
妊娠早期——輕癥——可繼續(xù)妊娠。
慢性活動(dòng)性肝炎——治療后——終止妊娠。
中、晚期妊娠——終止妊娠.避免手術(shù)、藥物對(duì)肝臟的影響。
分娩前準(zhǔn)備好新鮮血液
宮口開全行胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。
胎肩娩出后立即靜注縮宮素
重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時(shí)后迅速以剖宮產(chǎn)終止妊娠。
產(chǎn)褥期應(yīng)用對(duì)肝臟損害小的廣譜抗生素控制感染，是防止肝炎病情惡化的關(guān)鍵。
不宜哺乳者，回奶不能用對(duì)肝臟有損害的藥物如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。
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