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2017年衛(wèi)生資格《婦產(chǎn)科主治醫(yī)師》精編講義(28)

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  分娩期并發(fā)癥

  1、產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage):胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml。

  2、晚期產(chǎn)后出血:指分娩24小時后,在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后1-2周發(fā)病最常見,亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。

  3、產(chǎn)后出血的病因 4T:Tone(張力)70%;Trauma(損傷)20%;Tissue(組織)10%;Thrombin(凝血)1%

  1)子宮收縮乏力(最常見)

  l 全身因素:精神過度緊張,分娩恐懼,合并慢性全身性疾病等

  l 產(chǎn)科因素:產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病

  l 子宮因素:多胎妊娠,巨大胎兒,剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形

  l 藥物因素:鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑

  2)胎盤因素:胎盤滯留;胎盤粘連或胎盤植入;胎盤部分殘留:

  3)產(chǎn)道損傷:陰道手術(shù)助產(chǎn);巨大兒分娩、急產(chǎn);軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)

  4)凝血功能障礙

  l 內(nèi)科因素:原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥;

  l 產(chǎn)科因素:胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等

  4、產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

  1)陰道多量流血

  l 軟產(chǎn)道裂傷:胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血,色鮮紅

  l 隱匿性軟產(chǎn)道損傷:伴陰道疼痛而陰道流血不多,如陰道血腫

  l 胎盤因素:胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血,色暗紅

  l 子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留:胎盤娩出后陰道流血較多,色暗紅、陣發(fā)性出血

  l 凝血功能障礙:胎兒娩出后陰道持續(xù)流血,且血液不凝

  2)休克癥狀:煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小

  5、產(chǎn)后出血的處理

  l 處理原則:1)出血→治療病因,止血;2)失血→輸血、抗休克;3)抗感染;4)預(yù)防并發(fā)癥:如席漢綜合征、腎衰、貧血等

  l 宮縮乏力:1)子宮按摩;2)宮縮劑(麥角、催產(chǎn)素、前列腺素類);3)宮腔填塞大紗條;4)結(jié)扎盆腔血管 5)髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞;6)切除子宮

  l 胎盤因素:1)胎盤滯留:作陰道及宮腔檢查;2)胎盤已剝離:立即取出胎盤;3)胎盤粘連:徒手剝離胎盤后取出;4)胎盤植入:手術(shù)切除子宮;5)胎盤和胎膜殘留:鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)

  l 產(chǎn)道撕傷:應(yīng)徹底止血,按解剖層次逐層縫合裂傷;軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫,清除積血止血、縫合,必要時可置橡皮引流

  l 凝血障礙:盡快輸新鮮全血、補充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、凝血因子;若并發(fā)DIC可按DIC處理

  l 出血性休克處理:估計出血量判斷休克程度,針對病因止血搶救休克;建立靜脈通道,補充晶體及血液、血漿等;給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素;糾正酸中毒,改善心、腎功能;廣譜抗生素防治感染

  6、羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism):在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。

  7、羊水栓塞主要是過敏反應(yīng),典型病例三階段按順序出現(xiàn)(休克期——出血期——腎衰期)

  8、發(fā)生羊水栓塞的三個必要條件:胎膜破裂、血竇開放、羊膜腔壓力過高

  9、羊水栓塞的處理

  抗過敏,解除肺動脈高壓,改善低氧血癥;抗休克;防治DIC;預(yù)防腎功能衰竭;預(yù)防感染 ;產(chǎn)科處理

  10、子宮破裂(Rupture of Uterus):在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。

  11、病理縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring):因胎先露部下降受阻,子宮收縮過強(qiáng),子宮體部肌肉增厚變短,子宮下段肌肉變薄拉長,在兩者間形成環(huán)狀凹陷,稱為病理縮復(fù)環(huán)。

  12、臍帶異常包括:臍帶先露與臍帶脫垂、臍帶纏繞、臍帶長度異常、臍帶打結(jié)、臍帶附著異常

  13、臍帶先露(presentation of umbilical cord)或隱性臍帶脫垂:胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)

  14、臍帶脫垂(prolapse of umbilical cord):胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外,降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部

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