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繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。一般見(jiàn)到育齡期婦女，繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重，基本可以直接診斷。另外，首選的檢查、治療方式及內(nèi)膜移位好發(fā)部位都是需要重點(diǎn)掌握的。A型題多見(jiàn)，B型題較少考核。
1.病理
主要病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周?chē)w維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊。
2.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最多見(jiàn)。其次宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段為內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。
3.癥狀
(1)痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。疼痛的程度與病灶大小并不一定成正比;
(2)月經(jīng)失調(diào)：主要為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血;
(3)不孕;
(4)性交痛。
4.體征
典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥在盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié)，在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連的囊性偏實(shí)不活動(dòng)包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)或包塊。
5.腹腔鏡檢查——目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法。是確診盆腔內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法。
6.鑒別診斷
①卵巢惡性腫瘤
早期無(wú)癥狀，有癥狀時(shí)多有持續(xù)性腹痛、腹脹，病情發(fā)展快，一般情況差。婦科檢查除觸及腫塊，子宮直腸窩觸及質(zhì)硬、無(wú)觸痛結(jié)節(jié)外，多伴有腹水，CA125和HE4值多顯著升高，必要時(shí)抽取腹水行細(xì)胞學(xué)檢查。腹腔鏡檢查或剖腹探查可鑒別。
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多有急性或反復(fù)發(fā)作的盆腔感染史，疼痛無(wú)周期性，平時(shí)亦有下腹部隱痛，患者常感腰骶部脹痛或痛經(jīng)及不孕，但其痛經(jīng)程度較輕，也不呈進(jìn)行性加劇，可伴發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗生素治療有效。
③子宮腺肌病
痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，但通常更劇烈，疼痛多位于下腹正中。婦科檢查子宮多均勻性增大，呈球型，質(zhì)硬，經(jīng)期檢查子宮觸痛明顯。本病常與內(nèi)異癥合并存在。
7.治療原則
(1)藥物治療
適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無(wú)卵巢囊腫形成患者。
非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID) 主要作用機(jī)制是通過(guò)抑制前列腺素的合成，減輕疼痛�？诜茉兴帲浩淠康氖墙档痛贵w促性腺激素水平，并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少。適用于輕度內(nèi)異癥患者。
孕激素：?jiǎn)斡萌斯ず铣筛咝г屑に�，通過(guò)抑制垂體促性腺激素分泌，造成無(wú)周期性的低雌激素狀態(tài)，并與內(nèi)源性雌激素共同作用，造成高孕激素性閉經(jīng)和內(nèi)膜蛻膜化形成假孕。所用劑量為避孕劑量3～4倍，連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月。副作用有惡心、輕度抑郁、水鈉潴留、體重增加及陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血等。
其他藥物還有：孕激素受體拮抗劑(米非司酮)、孕三烯酮、達(dá)那唑、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)。
(2)手術(shù)治療
適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復(fù)者、較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者。腹腔鏡手術(shù)是首選的手術(shù)方法，目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療。
1)保留生育功能手術(shù)：切凈或破壞所有可見(jiàn)的異位內(nèi)膜病灶、分離粘連、恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，但保留子宮、一側(cè)或雙側(cè)卵巢，至少保留部分卵巢組織。適用于藥物治療無(wú)效、年輕和有生育要求的患者。
2)保留卵巢功能手術(shù)：切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢。適用于Ⅲ、Ⅳ期患者、癥狀明顯且無(wú)生育要求的45歲以下患者。
3)根治性手術(shù)：將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病灶予以切除和清除，適用于45歲以上重癥患者。
練習(xí)題：
一、A1型選擇題
1.子宮內(nèi)膜異位癥病灶最多見(jiàn)的部位是
A.卵巢
B.輸卵管
C.子宮后壁下段
D.直腸子宮陷凹
E.宮骶韌帶
2.子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)是
A.痛經(jīng)程度與病變范圍成正比
B.繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重
C.均存在卵巢囊腫內(nèi)陳舊性出血
D.15%～30%患者月經(jīng)正常
E.雌激素治療有助于改善癥狀
二、A2型選擇題
1.患者女性，42歲。懷孕4次，生1胎，繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重8年，痛經(jīng)劇烈，服用止痛藥物不能緩解。伴性交痛。查體：子宮后傾后屈，60天妊娠大小，質(zhì)硬不活動(dòng);子宮后壁觸及米粒大小觸痛結(jié)節(jié)，子宮右后方捫及約8cm×8cm大小包塊，不活動(dòng)，張力較大。該患者可能的診斷是
A.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫
B.輸卵管卵巢膿腫
C.子宮肌瘤
D.闌尾周?chē)撃[
E.卵巢系膜囊腫
【練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.【答案及解析】A。子宮內(nèi)膜異位癥以侵犯卵巢者最常見(jiàn)，約占80%，故選A。
2.【答案及解析】B。子宮內(nèi)膜異位癥，疼痛是內(nèi)異癥的主要癥狀之一，其典型表現(xiàn)是繼發(fā)性痛經(jīng)，呈進(jìn)行性加重。疼痛嚴(yán)重程度與病灶大小不一定成正比。
二、A2型選擇題
1.【答案及解析】A。從題干的描述來(lái)看，患者很可能是子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病并存的，但是從本題5個(gè)備選答案來(lái)看，最佳答案是A。
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