2011年中級(jí)主管護(hù)師《外科學(xué)》必看考點(diǎn)(70)

第二節(jié) 后天性心臟病外科治療

　　風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣少見，肺動(dòng)脈瓣罕見，也可同時(shí)累及幾個(gè)瓣膜區(qū)，常見二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。

　　一、二尖瓣狹窄

　　★【病理生理】瓣口面積<1.5cm2有血流動(dòng)力學(xué)改變，<1cm2血流障礙更明顯，導(dǎo)致左房壓增高、肺靜脈壓升高和肺毛細(xì)血管擴(kuò)張、急性肺水腫，進(jìn)一步發(fā)展右室肥厚、擴(kuò)大，最終右心衰。

　　★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀：瓣口面積<1.5cm2出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺，在劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、呼吸道感染、妊娠、心房顫動(dòng)等情況下，可誘發(fā)陣發(fā)性氣促、端坐呼吸或急性肺水腫�？人远嘣诨顒�(dòng)、夜間入睡后和肺淤血加重時(shí)出現(xiàn)，還常有心悸、乏力、心前區(qū)疼痛、胸悶等。

　　2.體征：典型體征口唇與面頰輕度發(fā)紺的二尖瓣面容，并發(fā)房顫脈律不齊;心尖部聞及第一心音亢進(jìn)和舒張中期隆隆樣雜音;重度肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣第2、第3或第4肋間聽到舒張?jiān)缙诟咭粽{(diào)吹風(fēng)樣雜音，吸氣末增強(qiáng)和呼氣末減弱;右心衰者肝大、腹水、頸靜脈怒張、踝部水腫。

　　★【輔助檢查】心電圖、X線食管吞鋇檢查、超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)。

　　★【治療要點(diǎn)】心功Ⅱ級(jí)以上均應(yīng)手術(shù)，重度狹窄伴有心衰或房顫術(shù)前強(qiáng)心、利尿、心功改善后再手術(shù)。經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管二尖瓣交界擴(kuò)張分離術(shù)、閉式二尖瓣交界分離術(shù)、體外循環(huán)直視分離術(shù)(人工瓣膜置換術(shù))。

　　二、二尖瓣關(guān)閉不全

　　★【病理生理】常合并二尖瓣狹窄;主要病理改變是瓣葉和腱索增厚、攣縮、瓣膜面積縮小，瓣葉活動(dòng)受限瓣環(huán)擴(kuò)大。

　　★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀：病變輕、心功代償良好可無明顯癥狀;病變重或病程長(zhǎng)者出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后氣促等，急性肺水腫和咯血發(fā)生率遠(yuǎn)較二尖瓣狹窄少。臨床一旦出現(xiàn)癥狀后，病情可在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化。

　　2.體征：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向下移位;心尖區(qū)全收縮期雜音并向左側(cè)腋中線傳導(dǎo);肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，第一心音減弱或消失;晚期右心衰者肝大、腹水等。

　　★【輔助檢查】心電圖、X線食管吞鋇檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、心導(dǎo)管檢查、左室造影出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

　　★【治療要點(diǎn)】癥狀明顯、心功受影響、心臟擴(kuò)大，在體外循環(huán)下行二尖瓣修復(fù)成形術(shù)或二尖瓣置換術(shù)。

　　三、主動(dòng)脈瓣狹窄

　　★【病理生理】瓣口面積<1cm2造成左室壁逐漸增厚，最終發(fā)生左心衰和心肌供血不足。

　　★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀：中重度狹窄出現(xiàn)乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、勞累后氣促，嚴(yán)重者左心衰出現(xiàn)端坐呼吸、急性肺水腫(咳粉紅色泡沫痰)，可并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或猝死。

　　2.體征：胸骨右緣第2肋間捫及收縮期震顫，主動(dòng)脈瓣區(qū)粗糙噴射性收縮期雜音向頸部傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音延遲并減弱;重度狹窄脈搏細(xì)小、血壓偏低和脈壓小。

　　★【輔助檢查】心電圖、X線檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、左心導(dǎo)管檢查和右心室造影出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

　　★【治療要點(diǎn)】有心絞痛、暈厥或心衰且狹窄嚴(yán)重者需盡早施行人工主動(dòng)脈瓣膜替換術(shù)，單純性主動(dòng)脈狹窄、瓣膜無鈣化又不適宜手術(shù)者選擇經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管擴(kuò)張分離術(shù)。

　　四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　★【病理生理】主動(dòng)脈關(guān)閉不全使左室舒張期同時(shí)接受來自左房和主動(dòng)脈反流的血液，使左室擴(kuò)張肥厚，最終導(dǎo)致左心衰和心肌供血不足。

　　★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀：早期心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感;重度關(guān)閉不全常有心絞痛發(fā)作、氣促、陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。

　　2.體征：心界向左下方增大;心尖部抬舉性搏動(dòng)、胸骨左緣第3、4肋間和主動(dòng)脈瓣區(qū)嘆息樣早、中期或全舒張期雜音向心尖區(qū)傳導(dǎo);重度關(guān)閉不全出現(xiàn)水沖脈、動(dòng)脈槍擊音等。

　　★【輔助檢查】心電圖、X線食管吞鋇檢查、超聲心動(dòng)圖檢查出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

　　★【治療要點(diǎn)】有心絞痛、左室衰竭或心臟逐漸擴(kuò)大等征象，盡早行人工瓣膜替換術(shù)。

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