2011年中級(jí)主管護(hù)師《內(nèi)科學(xué)》沖刺考點(diǎn)(7)

第八節(jié) 肺結(jié)核

　　一、病因與發(fā)病機(jī)制

　　(一)病因

　　1.結(jié)核菌 引起人類(lèi)結(jié)核的主要為人型結(jié)核菌，牛型感染少見(jiàn)。結(jié)核菌有以下特點(diǎn)：

　　(1)生長(zhǎng)緩慢

　　(2)對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)

　　(3)菌體3種成分有不同的生物活性，其中蛋白質(zhì)具有抗原性，可引起過(guò)敏反應(yīng)

　　(4)耐藥性

　　2.感染途徑： 呼吸道，傳染源是排菌的結(jié)核病人。飛沫最為常見(jiàn)。

　　3.人體的反應(yīng)性 感染結(jié)核菌后，機(jī)體可發(fā)生兩種反應(yīng)：

　　(1)免疫力

　　(2)變態(tài)反應(yīng)：為結(jié)核菌侵人人體后4—8周，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的一種過(guò)敏反應(yīng)，屬于Ⅳ型(遲發(fā)性)變態(tài)反應(yīng)。

　　(二)分型

　　肺結(jié)核分原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類(lèi)。所謂原發(fā)性肺結(jié)核，是指初次感染結(jié)核菌而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，常見(jiàn)于小兒。病菌常沿淋巴管侵入，引起肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，并可進(jìn)入血液循環(huán)引起全身播散。繼發(fā)性肺結(jié)核通常發(fā)生在曾受過(guò)結(jié)核菌感染的成年人，病灶部位多在肺尖附近，結(jié)核菌一般不播及淋巴結(jié)，亦很少引起血行播散，但肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。

　　從感染結(jié)核菌到形成肺結(jié)核的演變過(guò)程，由此形成5個(gè)常見(jiàn)臨床類(lèi)型：

　　工型肺結(jié)核(原發(fā)型肺結(jié)核)，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核。此型多見(jiàn)于兒童及初進(jìn)大城市的成年人。

　�、蛐头谓Y(jié)核(血行播散型肺結(jié)核)，包括急性、慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核。急性血行播散型肺結(jié)核兒童多見(jiàn)，常伴結(jié)核性腦膜炎和其他臟器結(jié)核。起病急驟、全身中毒癥狀嚴(yán)重，X線胸片見(jiàn)粟粒樣大小的病灶，其分布與密度十分均勻。當(dāng)機(jī)體免疫力較強(qiáng)時(shí)，小量結(jié)核菌多次、間歇經(jīng)血液人肺時(shí)形成慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核，臨床癥狀較輕，病情發(fā)展緩慢，通常無(wú)顯著中毒癥狀，患者可無(wú)自覺(jué)癥狀，偶于X線檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

　�、笮头谓Y(jié)核(浸潤(rùn)型肺結(jié)核)，干酪性肺炎和結(jié)核球也屬此型。此型為最常見(jiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核，多見(jiàn)于成年人。起病緩慢，臨床癥狀視其病灶范圍及人體反應(yīng)性而定。浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴有大片干酪樣壞死灶時(shí)，常呈急性進(jìn)展，出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，臨床上稱為干酪樣肺炎。

　�、粜头谓Y(jié)核(慢性纖維空洞型肺結(jié)核)，此型病程最長(zhǎng)，癥狀時(shí)有起伏，病灶常有支氣管播散，痰中帶有結(jié)核菌，為結(jié)核病的重要傳染源。X線胸片可見(jiàn)肺一側(cè)或兩側(cè)有多個(gè)厚壁空洞，伴有支氣管播散病灶和明顯的胸膜肥厚，肺門(mén)向上牽引，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔向患側(cè)移位，健側(cè)呈代償性肺氣腫。重者因組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，導(dǎo)致肺葉或全肺收縮，形成“毀損肺”。

　　V型肺結(jié)核(結(jié)核性胸膜炎)，當(dāng)機(jī)體處于高敏狀態(tài)時(shí)，結(jié)核桿菌侵入胸膜腔可引起滲出性胸膜炎。除出現(xiàn)全身中毒癥狀外，有胸痛和呼吸困難。早期出現(xiàn)局限性胸膜摩擦音，隨著積液增多出現(xiàn)胸腔積液體征。X線檢查，少量胸腔積液時(shí)僅見(jiàn)肋膈角變鈍;中等量積液時(shí)，中、下肺野呈現(xiàn)一片均勻致密陰影。胸水為滲出液，草黃色，有時(shí)為血性，蛋白含量高，在體外易凝固，胸水細(xì)菌培養(yǎng)有時(shí)可找到結(jié)核菌，但陽(yáng)性率較低。

　　二、感染途徑

　　呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見(jiàn)的方式。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者，患者隨地吐痰，痰液干燥后結(jié)核菌隨塵埃飛揚(yáng)亦可引起結(jié)核感染。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)人體內(nèi)，如飲用帶菌的牛奶可引起消化道結(jié)核。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀

　　多數(shù)起病緩慢，表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展

　　播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀多為干咳或帶少量黏液痰，可有不同程度的咯血;炎癥累及壁層胸膜時(shí)，可有胸痛;病情嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難。

　　(二)體征

　　多數(shù)無(wú)陽(yáng)性體征。干酪樣肺炎時(shí)，可有實(shí)變體征。V型肺結(jié)核有胸腔積液體征。

　　(三)并發(fā)癥

　　有自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病等。

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