2011年中級(jí)主管護(hù)師《內(nèi)科學(xué)》沖刺考點(diǎn)(11)

　　3.增加通氣消除或減少C O2潴留

　　(1)呼吸興奮劑：尼可剎米是常用的呼吸中樞興奮劑，使用過程密切觀察患者神智、呼吸的變化;隨動(dòng)脈血?dú)飧淖兌�調(diào)節(jié)劑量。主要副作用是惡心、嘔吐、顏面潮紅、煩躁、肌肉抽搐。呼吸中樞興奮劑在改善通氣同時(shí)增加氧耗量和二氧化碳產(chǎn)量，因此在使用此類藥物時(shí)應(yīng)注意保持氣道通暢;對(duì)于神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌病變，以及肺炎、肺水腫和肺廣泛間質(zhì)纖維化等疾患所致的呼衰，呼吸興奮劑有弊無利，不宜使用。

　　(2)機(jī)械通氣：嚴(yán)重通氣和換氣功能障礙，經(jīng)常規(guī)治療無效者應(yīng)及時(shí)采用機(jī)械通氣。

　　(1)呼吸性酸中毒：主要治療措施是積極改善通氣，促使C02排出，在通氣狀況良好的情況下可補(bǔ)充適量的堿性藥物如碳酸氫鈉。

　　(2)代謝性酸中毒：多為低氧血癥所致的乳酸血癥性酸中毒，主要是通過改善缺氧來糾正，若pH<7.20應(yīng)給予堿性藥。(呼酸、代酸、護(hù)酸代堿)

　　(3)代謝性堿中毒：主要因低鉀、低氯引起，必要時(shí)應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鉀、精氨酸等。

　　(4)電解質(zhì)紊亂：及時(shí)糾正低鉀、低氯、低鈉。

　　5.保護(hù)腦細(xì)胞功能 應(yīng)給予脫水治療。一般主張以輕、中度脫水為宜，以防止脫水

　　后血液濃縮，痰液不能排出等。

　　6.積極處理原發(fā)病或誘因

　　(1)控制感染：呼吸道感染是呼衰最常見的誘因和并發(fā)癥，應(yīng)綜合臨床及痰培養(yǎng)結(jié)果選用適當(dāng)抗生素。

　　(2)病因治療：如藥物中毒應(yīng)及時(shí)清除毒物，給予相應(yīng)的解毒藥，治療腦血管意外等。

　　7.并發(fā)癥的防治 如休克、上消化道出血、D工C等并發(fā)癥需進(jìn)行相應(yīng)處理。

　　8.營養(yǎng)支持 給予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及多種維生素、微量元素飲食，必要時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)治療。病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食。

　　(七)護(hù)理措施

　　1.評(píng)估病情變化

　�、偕裰乔逍巡∪藨�(yīng)詢問呼吸困難、心悸等癥狀的變化，是否有新出現(xiàn)的不適，飲食、大小便、睡眠等情況，以及個(gè)人擔(dān)心的問題。

　　②監(jiān)測生命體征，包括意識(shí)狀態(tài)。檢查有無球結(jié)膜水腫，皮膚、黏膜完整性，輔助呼吸肌活動(dòng)情況，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)幅度和對(duì)稱性，肺部呼吸音及噦音變化，有無心律不齊及腹部膨隆，腸鳴音情況�；杳哉邞�(yīng)檢查瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射。

　�、哿私庋�?dú)夥治龅淖兓�、尿常�?guī)、血電解質(zhì)檢查的結(jié)果。

　　2.做好氧療和機(jī)械通氣病人的護(hù)理。

　　3.做好藥物治療及護(hù)理

　　①抗生素治療時(shí)，為保證療效，一定濃度的藥液應(yīng)在要求的時(shí)間內(nèi)滴人，用藥后密切觀察藥物療效及副作用。

　�、诤粑�興奮劑使用時(shí)要保持呼吸道通暢，點(diǎn)滴速度不宜過快，用藥后注意呼吸及神智的變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面肌抽搐應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，出現(xiàn)肌肉嚴(yán)重抽搐則應(yīng)及時(shí)停藥。

　�、塾脡A性藥THAM時(shí)要防止藥液外滲，點(diǎn)滴速度不宜過快，加強(qiáng)巡視，警惕低血壓、低血糖、呼吸抑制等副作用。

　　④使用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)，要警惕細(xì)菌和真菌的雙重感染。

　�、菁m正低血鉀時(shí)要嚴(yán)格按照醫(yī)療處方用藥，核實(shí)藥物濃度及靜脈點(diǎn)滴的速度，并及時(shí)了解血鉀、心電圖檢查的結(jié)果。

　　慎用鎮(zhèn)靜劑

　　4心理、社會(huì)支持 了解患者病后的心理反應(yīng)及日常生活活動(dòng)能力。評(píng)估家屬、朋友、單位對(duì)患者支持的情況，促進(jìn)患者與家人及單位之間的溝通，減輕病人身心負(fù)擔(dān)，促進(jìn)心理平衡、自我護(hù)理，爭取回歸社會(huì)。

　　呼衰的預(yù)后不僅取決于呼衰程度及搶救是否恰當(dāng)，更重要的是取決于原發(fā)病或病因/誘因能否去除。急性呼衰處理及時(shí)、恰當(dāng)，病人可完全康復(fù)。慢性呼衰病人度過危重期后，關(guān)鍵是預(yù)防和及時(shí)處理呼吸道感染等誘因，以減少急性發(fā)作，盡可能延緩肺功能惡化的進(jìn)程，保持較長時(shí)間生活自理，提高生活質(zhì)量，為此向患者及家人提供更多、更有效的心理支持是十分必要的。

　　(2011年無詳細(xì)要求 5.機(jī)械通氣護(hù)理

　　(1)上呼吸機(jī)前的準(zhǔn)備：略

　　(2)監(jiān)測病情變化：監(jiān)測目的是為了了解機(jī)械通氣的效果、預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理可能的并發(fā)癥。監(jiān)護(hù)內(nèi)容如下：

　　1)臨床監(jiān)測

　�、俸粑�

　�、谛穆�、血壓

　�、垡庾R(shí)狀態(tài)

　�、荏w溫

　　⑤皮膚、黏膜及周圍循環(huán)狀況

　�、迿z查腹部脹氣及腸鳴音情況

　　⑦出入量及糞便外觀：

　　2)儀器或?qū)嶒?yàn)室監(jiān)測

　�、傩夭縓線檢查：

　�、诜喂δ鼙O(jiān)測：

　　③血?dú)夥治觯菏窃u(píng)價(jià)機(jī)械通氣治療效果最直接最正確的指標(biāo)：機(jī)械通氣理想的指標(biāo)是使工型呼衰患者PaC02降至正常范圍;使Ⅱ型呼衰病人的PaC02逐漸下降，pH達(dá)正常范圍，PaC02維持在惡化前水平。機(jī)械通氣病人Pa02水平依靠Fi02來調(diào)節(jié)，一般應(yīng)使Pa02維持在16.7-13.3kPa(80~100mmHg)范圍內(nèi)。

　�、苄碾姟⒀�流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：

　　(3)氣道的護(hù)理：目標(biāo)是保持氣道濕化、通暢，預(yù)防或減少可能的并發(fā)癥。

　　1)加強(qiáng)呼吸道的濕化：建立人工氣道后使呼吸道失水增加，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，分泌物排除不暢，易發(fā)生氣道阻塞、肺不張、繼發(fā)感染等，因此必須加強(qiáng)呼吸道的人工濕化。方法一為蒸氣加濕，使吸人氣體(氣道口氣體)維持在32℃—35℃之間，為此，濕化器的水溫一般應(yīng)保持在50~C左右。吸人氣溫度過低影響加溫、濕化效果，溫度過高可引起喉痙攣、出汗、增加呼吸功，甚至引起氣道燙傷。注意，濕化罐內(nèi)只能加無菌蒸餾水，不能用生理鹽水或加入藥物，因?yàn)槿苜|(zhì)不蒸發(fā)將在罐內(nèi)形成沉淀。濕化罐內(nèi)水量要恰當(dāng)，尤其要注意防止水蒸干，因?yàn)楦蔁岬臍怏w進(jìn)入氣道比冷空氣更為有害。二是氣管內(nèi)直接滴注，即直接向氣管內(nèi)間斷滴人生理鹽水或蒸餾水，一般每次滴液不超過3~5m1。每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液黏稠度調(diào)整，一般在400ml左右，以患者分泌物稀薄、痰液易吸出為目標(biāo)。

　　2)氣道內(nèi)分泌物的吸引：正壓通氣患者不能進(jìn)行有效咳嗽，必須借助機(jī)械吸引來消除呼吸道內(nèi)分泌物，維持氣道通暢。抽吸時(shí)應(yīng)注意：采用合適的吸痰管，吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2， 長度為40—50cm， 吸引負(fù)壓不超過6.65kPa(50mmHg);無菌操作手法正確。在上提吸痰管時(shí)進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)式抽吸，每次抽吸時(shí)間不超過15秒，一般兩次抽吸間隔時(shí)間在3分鐘以上。吸引頻率根據(jù)分泌物量而定，通常每1/2~2小時(shí)吸引一次;分泌物黏稠者吸痰前向氣道內(nèi)注入3—5m1生理鹽水后再吸引;嚴(yán)重缺氧者在吸引前應(yīng)適當(dāng)增加Fi02和通氣量�？傊�，既要借助吸引保持氣道通暢，又要防止因吸引方法不當(dāng)而產(chǎn)生的氣道黏膜損傷、肺不張、缺氧及支氣管痙攣等不良后果。

　　3)預(yù)防感染及受傷：需做好氣管插管或氣管切開的護(hù)理，對(duì)機(jī)械通氣患者尤其要注意：①妥善固定。②氣管套囊充氣恰當(dāng)，氣囊壓力不宜超過2.0kPa(15mmHg)。若使用橡膠氣囊時(shí)，每2 ~4小時(shí)必須放氣一次，如為低張氣囊每4~8小時(shí)一次，一次放氣3~5分鐘，使局部受壓處恢復(fù)血流，每次氣囊放氣前都必須抽吸氣道和口腔內(nèi)的分泌物。③保持氣管切開傷口的干凈，注意氣道分泌物外觀，及時(shí)留取分泌物樣品作痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。定期翻身和進(jìn)行胸部叩擊，至少每2~3小時(shí)一次，采取平臥或左/右側(cè)臥位。幫助患者經(jīng)�；顒�(dòng)下肢，鼓勵(lì)神智清楚病人作主動(dòng)深呼吸與咳嗽;保持床單干凈、平整、無硬物。保護(hù)昏迷病人眼睛，

　　防止角膜干燥、潰瘍;檢查鼻竇有無壓痛，保持口腔衛(wèi)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理真菌等感染。留置導(dǎo)尿管病人要保持尿管通暢，定期沖洗膀胱，預(yù)防尿路感染，病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)拔管。按正規(guī)要求定期清潔，更換氣管內(nèi)套管、呼吸管道、濕化器等物品，有條件的應(yīng)每日更換;消毒呼吸管道及濕化器，最長也不宜超過3天。做好病室的空氣和地面消毒，有條件的可設(shè)置空氣凈化裝置，以減少空氣中病原體對(duì)開放氣道病人的污染。限制探視人數(shù)。醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后要認(rèn)真洗手以避免交叉感染。

　　4)維持水電解質(zhì)平衡、改善營養(yǎng)狀態(tài)，準(zhǔn)確記錄出入量，按時(shí)完成補(bǔ)液計(jì)劃，注意尿比重和電解質(zhì)的變化。

　　全胃腸外營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)加鼻飼是機(jī)械通氣病人常用的營養(yǎng)支持措施，為呼衰搶救成功及順利撤機(jī)創(chuàng)造良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。對(duì)氣管切開連接呼吸機(jī)的病人，神智清醒后而一時(shí)難以撤機(jī)時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，進(jìn)食前應(yīng)將氣囊維持充氣狀態(tài)，病人床頭抬高45‘以防止食物反流，減少誤吸發(fā)生。每日總熱量應(yīng)維持在105—125kJ(1500-21500千卡)。

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