2011年中級主管護師《內(nèi)科學》沖刺考點(11)

　　5)心理社會支持：對所有機械通氣病人，無論其意識清醒與否，均應受到尊重，主動親近病人，與其交談，使他學會用非語言方式(如手勢、溝通板等)表達其需求。讓病人了解醫(yī)務人員一直在監(jiān)護其病情，隨時準備提供所需的身心幫助。適當安排家人及密切相關者的探訪，以滿足雙方對安全、愛、歸屬等層面的需求，緩解焦慮、恐懼等心理反應。

　　(4)停機前后的護理：此階段從準備停機開始，一直到完全停機，拔除氣管插管后的一段時間。做好本階段的護理可幫助病人安全、順利地脫離呼吸機。

　　1)幫助病人樹立信心：長期接受呼吸機治療的病人，易產(chǎn)生對呼吸機的依賴心理。要向病人說明情況。同時要使病人消除恐懼心理，樹立信心配合醫(yī)務人員順利撤機。

　　2)按步驟有序撤機：當病人具備完全脫離呼吸機的能力后，還需按以下4個步驟進行，即撤離呼吸機→氣囊放氣→拔管→繼續(xù)吸氧。從間斷停機至完全停機的時間因人而異。停用呼吸機后仍需留置氣管插管以備急用。病情穩(wěn)定者在充分吸引后拔去氣管插管。為預防喉頭水腫，可短期靜脈滴注腎上腺皮質(zhì)激素。拔管后禁食12~24小時，以防進食時誤吸，繼續(xù)經(jīng)面罩或鼻塞吸氧，直至病情完全穩(wěn)定。

　　停機后病人可能有一過性痰量增多，或由于吸人冷空氣的刺激，出現(xiàn)咳嗽，痰變黏稠，此時應采用超聲霧化吸人，加強濕化，減輕咽喉不適并鼓勵病人進行有效咳嗽、咳痰，防止氣道阻塞性病變。

　　3)呼吸機的終末消毒與保養(yǎng)：

　　(2011年無要求二、急性呼吸窘迫綜合征

　　急性呼吸窘迫綜合征系指患者原心肺功能正常，由于肺外或肺的嚴重疾病(如嚴重感染、休克、燒傷、嚴重創(chuàng)傷、DIC和大手術(shù))而繼發(fā)的急性、進行性呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥性呼吸衰竭。

　　(一)病因

　　誘發(fā)ARDS的致病因素包括各種類型的嚴重休克、嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染、肺脂肪栓塞、吸人有毒氣體(如C12、光氣)、誤吸胃內(nèi)容物、溺水、氧中毒、大量輸血、DIC、急性胰腺炎、藥物或麻醉晶中毒、妊娠高血壓綜合征等。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　除導致呼衰的基礎疾患的表現(xiàn)外，其臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關。

　　1.呼吸困難 2.發(fā)紺 3.精神、神經(jīng)癥狀 4.心血管系統(tǒng)癥狀 5.其他

　　(三)其他檢查

　　1.早期兩肺多無陽性體征

　　濁音及實變體征。

　　2.X線表現(xiàn) 早期無異�；虺蔬吘壞：�的肺紋理增多，發(fā)病重2—24小時兩肺出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，逐漸融合成大片浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。

　　3.分析 Pa02<8.0kPa(60mmHg)，PaC02<4.67kPa(35mmHg)，氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)，ARDS時<200。

　　(四)處理原則

　　去除病因、非藥物治療、藥物治療、各臟器功能支持治療。

　　1.非藥物治療

　　(1)體位：可采取側(cè)位和半坐臥位。

　　(2)維持適當?shù)囊后w平衡：在血壓穩(wěn)定的情況下，出入量液體宜保持輕度負平衡(每天500m1)。

　　(3)氧療：一般均需高濃度(>50%)氧療。氧療無效時，應輔以機械通氣開始選用間歇正壓通氣(ⅠPPV)，如血氧分壓仍達不到要求水平，應采用呼氣末正壓通氣(PEEP)。使用PEEP過程中應隨時了解Pa02當其達到并保持在8.0kPa(60mmHg)以上時，應將壓力逐漸減少，直至完全終止PEEP。繼續(xù)氧療使Sa02維持在90%以上。

　　2.藥物治療

　　(1)控制感染：結(jié)合臨床及痰培養(yǎng)結(jié)果選用適當抗生素。

　　(2)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，防止代謝性酸中毒和高血鉀發(fā)生。

　　(3)消除肺水腫：①使用利尿劑，促進水腫消退，②輸入血漿白蛋白，此措施應在ARDS后期進行，以提高膠體滲透壓。③改善微循環(huán)，可用東莨菪堿和硝酸甘油。④一如有心力衰竭存在可快速給予洋地黃制劑(如西地蘭)，但劑量應小，為一般洋地黃化量的1/2—2/3。

　　(4)腎上腺糖皮質(zhì)激素：一般主張早期、大劑量、短程治療，如地塞米松20-30mg，2—3次/d，連用2天，若有效，繼續(xù)使用數(shù)天后停藥，一般用3～7天。

　　(5)補充營養(yǎng) ARDS患者往往缺乏營養(yǎng)，應給予鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)使機體有足夠的能量供應。

　　3，臟器功能支持治療：防治腎功能不全、應激性潰瘍等。

　　(五)護理

　　見呼吸衰竭。)

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