2012內科主治醫(yī)師知識點：燒傷患者的營養(yǎng)支持

　　【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】

　　1.燒傷后的應激反應包括一系列體液、代謝、免疫和營養(yǎng)的異常，其程度與燒傷創(chuàng)面的深度和面積成正比。燒傷后的代謝改變可分為三個階段：①休克或復蘇期：②急性分解代謝期：③適應性合成代謝期。與營養(yǎng)支持關系密切的改變包括熱量、水、蛋白質和微量營養(yǎng)素經創(chuàng)面丟失，以及全身性熱量消耗增加、蛋白質分解加速。燒傷后高代謝和高分解可能是由于一系列復雜的內分泌和細胞因子改變所引起。

　　2.燒傷病人的高分解代謝若不經積極治療，可引起嚴重后果。病人表現(xiàn)為十分虛弱，瘦肉體減少。兒童可因生長發(fā)育受到影響而使生長曲線停止，甚至可延緩今后若干年的生長速度。體重、氮平衡、血清轉鐵蛋白、前白蛋白等指標的高低與感染、創(chuàng)面延遲愈合等并發(fā)癥有明顯相關性。

　　【營養(yǎng)支持原則】

　　1.營養(yǎng)支持對燒傷病人的結局有明顯的改善作用，應優(yōu)先考慮使用。積極的營養(yǎng)支持是針對燒傷后的高代謝，利于增加氮的保留、促進合成、增強免疫和加速創(chuàng)面愈合。

　　2.病人入院時即進行營養(yǎng)狀態(tài)評估(重點在熱量和蛋白質需求)，并且在營養(yǎng)支持治療過程中反復進行。營養(yǎng)需求可通過間接能量測定儀測量或使用公認的公式進行計算。但任何一種方法都有其局限性。

　　3.燒傷后熱量和蛋白質需求增加，營養(yǎng)支持時應充分滿足其需要，但也不能補充過多。目前尚缺乏公認的用于測算病人對營養(yǎng)物質需求量的確切方法。至少已有30個公式被提出用于計算燒傷后病人的熱量需求，但都存在不夠完善的問題。目前認為，使用間接能量測定儀的方法較為可靠�？紤]到物理治療及傷口處理時的應激反應，應將測得值增加20%~30%。

　　4.大量臨床研究證實燒傷后蛋白質的需求增加，補充足夠氮量可以改善燒傷病人的免疫功能，存活率也可提高，并且菌血癥天數(shù)、全身抗生素使用時間也較短。

　　5.燒傷病人的營養(yǎng)支持可通過腸道完成。在小面積燒傷(<20%體表面積)，不伴有面部燒傷、吸入損傷、精神障礙或既往營養(yǎng)不良者，通過口服高熱卡、高蛋白飲食，如熱量密度為1.5Kcal/ml的EN制劑，就可滿足需要。大面積燒傷病人則難以通過口服提供足夠的熱卡和蛋白質，因此應盡早開始EN，最好能于燒傷后24小時內開始實施。通常可經鼻胃管或鼻腸管實施管飼。燒傷的嚴重程度將決定營養(yǎng)支持方式的選擇。由于手術、感染、大換藥或其它并發(fā)癥�？烧T發(fā)胃癱，使經胃EN的實施受到了限制。此時應通過介入或內鏡手段置入鼻腸管，然后行空腸喂養(yǎng)。

　　6.PN存在多種并發(fā)癥(腸道功能障礙、脂肪肝、膿毒癥、導管相關性感染等)，前瞻性研究證實PN可增加重度燒傷病人的死亡率。因此，PN僅用于不能進行EN的病人。

　　【營養(yǎng)支持的實施要點】

　　1.Ⅱ度和Ⅲ度燒傷病人可能發(fā)生營養(yǎng)不良，應進行營養(yǎng)篩查和評估，制定營養(yǎng)支持方案。

　　2.在生命體征平衡后開始提供足夠熱量，以滿足燒傷后急性期的高代謝狀態(tài)。

　　3.條件允許時，使用間接能量測定儀測量燒傷病人的熱量需求。

　　4.重癥燒傷病人應增加蛋白質攝入，直到創(chuàng)面明顯愈合。

　　5.燒傷病人可試用特殊營養(yǎng)制劑和代謝調理制劑(如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、維生素、抗氧化劑、生長激素等)。

　　6.對需要進行營養(yǎng)支持的燒傷病人，應首選EN，此時應選用高能量密度、高蛋白的腸內營養(yǎng)制劑。

　　7.中一重度燒傷病人應在傷后盡早開始EN.

　　8.對有使用EN禁忌癥或EN在4—5天內不能滿足營養(yǎng)需求的病人，才考慮使用PN.