2014心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：縮窄性心包炎

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　　縮窄性心包炎是由于心包慢性炎癥所導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病多數(shù)由結(jié)核性心包炎所致。急性化膿性心包炎遷延不愈者約占10%，其他亦可由風(fēng)濕、創(chuàng)傷、縱隔放療等引起。早期施行心包切除術(shù)可避免發(fā)展到心源性惡液質(zhì)、嚴(yán)重肝功能不全、心肌萎縮等。積極防治急性心包炎可以避免發(fā)展至心包縮窄。

　　病因

　　縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國(guó)仍以結(jié)核性為最常見，其次為化膿性和創(chuàng)傷性心包炎后演變而來。少數(shù)與心包腫瘤、急性非特異性心包炎及放射性心包炎等有關(guān)。也有部分患者其病因不明。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.心包縮窄

　　形成的時(shí)間長(zhǎng)短不一，通常將急性心包炎發(fā)生后1年內(nèi)演變?yōu)樾陌s窄者稱急性縮窄，1年以上者稱為慢性縮窄，演變過程有3種形式：

　　(1)持續(xù)型 急性心包炎經(jīng)治療后在數(shù)天內(nèi)其全身反應(yīng)和癥狀，如發(fā)熱，胸痛等可逐漸緩解，甚至完全消失，但肝大、頸靜脈怒張等靜脈淤血體征反而加重，故在這類患者中很難確定急性期和慢性期的界限，這與滲液在吸收的同時(shí)，心包增厚和縮窄形成幾乎同時(shí)存在有關(guān)。

　　(2)間歇型 心包炎急性期的癥狀和體征可在一定時(shí)間完全消退，患者以為病變?nèi)�，但�?shù)月后重新出現(xiàn)心包縮窄的癥狀和體征，這與心包的反應(yīng)較慢，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)形成縮窄有關(guān)。

　　(3)緩起型 這類患者急性心包炎的臨床表現(xiàn)較輕甚至無病史，但有漸進(jìn)性疲乏無力、腹脹、下肢水腫等癥狀，在1～2年內(nèi)出現(xiàn)心包縮窄。

　　2.體征

　　(1)血壓低，脈搏快，1/3出現(xiàn)奇脈，30%并心房顫動(dòng)。

　　(2)靜脈壓明顯升高，即使利尿后靜脈壓仍保持較高水平，頸靜脈怒張，吸氣時(shí)更明顯，擴(kuò)張的頸靜脈舒張?jiān)缙谕蝗凰�，均屬非特異性體征。

　　(3)心臟視診見收縮期心尖回縮，舒張?jiān)缙谛募獠珓?dòng)，觸診有舒張期搏動(dòng)撞擊感，叩診心濁音界正常或擴(kuò)大，胸骨左緣3～4肋間聽到心包叩擊音，無雜音。

　　(4)其他體征：如黃疸，肺底濕啰音，肝大，腹腔積液比下肢水腫更明顯，與肝硬化表現(xiàn)相似。

　　檢查

　　1.X線檢查

　　示心影大小正常，左右心緣變直，主動(dòng)脈弓小或難以辨認(rèn);上腔靜脈常擴(kuò)張，有時(shí)可見心包鈣化;心電圖中有QRS低電壓、T波低平或倒置。超聲心動(dòng)圖對(duì)縮窄性心包炎的診斷價(jià)值遠(yuǎn)較對(duì)心包積液為低。超聲檢查時(shí)可見心包增厚、室壁活動(dòng)減弱等，但均非特異而恒定的征象。

　　2.右心導(dǎo)管檢查

　　特征性表現(xiàn)是肺毛細(xì)血管壓力、肺動(dòng)脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高且都在同一高水平;右心房壓力曲線呈M或W波形，右心室收縮壓輕度升高，呈舒張?jiān)缙谙孪莞咴吻€。

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