2014內(nèi)科主治醫(yī)師考試相關(guān)專業(yè)知識重點(diǎn)復(fù)習(xí)(17)

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　　慢性阻塞性肺病

　　慢性阻塞性肺疾病是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高。由于其緩慢進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。COPD患者在急性發(fā)作期過后，臨床癥狀雖有所緩解，但其肺功能仍在繼續(xù)惡化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各種有害因素的影響，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，而逐漸產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥。

　　病因

　　肺氣腫是支氣管和肺疾病常見的并發(fā)癥。與吸煙、空氣污染、小氣道感染、塵肺等關(guān)系密切，尤其是慢性阻塞性細(xì)支氣管炎是引起肺氣腫的重要原因。發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)：

　　1.阻塞性通氣障礙

　　慢性細(xì)支氣管炎時，由于小氣道的狹窄、阻塞或塌陷，導(dǎo)致了阻塞性通氣障礙，使肺泡內(nèi)殘氣量增多，而且，細(xì)支氣管周圍的炎癥，使肺泡壁破壞、彈性減弱，更影響到肺的排氣能力，末梢肺組織則因殘氣量不斷增多而發(fā)生擴(kuò)張，肺泡孔擴(kuò)大，肺泡間隔也斷裂，擴(kuò)張的肺泡互相融合形成氣腫囊腔。

　　此外，細(xì)支氣閉塞時，吸入的空氣可經(jīng)存在于細(xì)支氣管和肺泡之間的Lambert孔進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端的肺泡內(nèi)(即肺泡側(cè)流通氣)，而呼氣時，Lambert孔閉合，空氣不能排出，也是導(dǎo)致肺泡內(nèi)儲氣量增多、肺泡內(nèi)壓增高的因素。

　　2.彈性蛋白酶增多、活性增高

　　與肺氣腫發(fā)生有關(guān)的內(nèi)源性蛋白酶主要是中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放的彈性蛋白酶。此酶能降解肺組織中的彈性硬蛋白、結(jié)締組織基質(zhì)中的膠原和蛋白多糖，破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)。慢性支氣管炎伴有肺感染、尤其是吸煙者，肺組織內(nèi)滲出的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞較多，可釋放多量彈性蛋白酶。同時，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞還可生成大量氧自由基，能氧化α1-抗胰蛋白酶活性中心的蛋氨酸使之失活。α1-抗胰蛋白酶乃彈性蛋白酶的抑制物，失活后則增強(qiáng)了彈性蛋白酶的損傷作用。

　　α1-抗胰蛋白酶由肝細(xì)胞產(chǎn)生，是一種分子量為45000～56000的糖蛋白，它能抑制蛋白酶、彈性蛋白酶、膠原酶等多種水解酶的活性。遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏是引起原發(fā)性肺氣腫的原因，α1-抗胰蛋白酶缺乏的家族，肺氣腫的發(fā)病率比一般人高15倍，主要是全腺泡型肺氣腫。但是，在我國因遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的原發(fā)性肺氣腫非常罕見，并不重要。而最重要的也是最常見的是慢性阻塞性肺氣腫(繼發(fā)性肺氣腫)。

　　慢性阻塞性肺病臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀

　　1.慢性咳嗽

　　隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。

　　2.咳痰

　　一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。

　　3.氣短或呼吸困難

　　早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。

　　4.喘息和胸悶

　　部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)的喘息

　　5.其他

　　晚期患者有體重下降，食欲減退等。

　　(二)體征

　　早期體征可無異常，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)以下體征。

　　1.視診

　　胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。

　　2.觸診

　　雙側(cè)語顫減弱。

　　3.叩診

　　肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

　　4.聽診

　　雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和或干性啰音。

　　慢性阻塞性肺病檢查

　　1.肺功能檢查

　　肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。

　　(1)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比 評價氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。

　　(2)第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比 評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。

　　(3)肺總量 功能殘氣量和殘氣量增高，肺活量減低，表明肺過度通氣，有參考價值。

　　(4)一氧化碳彌散量 一氧化碳彌散量及一氧化碳彌散量與肺泡通氣量比值下降，有參考價值。

　　2.胸部x線檢查。

　　3.胸部CT檢查。

　　4.血?dú)鈾z查。

　　5.其他

　　如痰培養(yǎng)。

　　慢性阻塞性肺病治療

　　1.穩(wěn)定期治療

　　(1)教育和勸導(dǎo)患者戒煙。

　　(2)支氣管舒張藥：B2腎上腺素受體激動劑，抗膽堿能藥，茶堿類。

　　(3)祛痰藥。

　　(4)糖皮質(zhì)激素。

　　(5)長期家庭氧療。

　　2.急性加重期治療

　　急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增加或成黃痰�；蛘呤切枰淖冇盟幏桨�。

　　(1)確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見的是細(xì)菌或病毒感染。

　　(2)根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。

　　(3)支氣管舒張藥。

　　(4)低流量吸氧。

　　(5)抗生素。

　　(6)糖皮質(zhì)激素。

　　(7)祛痰劑。

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