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嘔血
一、常見(jiàn)病因及出血部位
1.消化系統(tǒng)疾病
(1)食管疾病。
(2)胃及十二指腸疾病。
(3)門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血。
2.上消化道鄰近器官或組織的疾病
膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血。
3.全身性疾病
(1)血液系統(tǒng)疾病;
(2)感染性疾病;
(3)結(jié)締組織病;
(4)尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。
嘔血以消化性潰瘍最為常見(jiàn)，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。
二、不同出血量的病理生理改變和臨床表現(xiàn)
1.失血性周圍循環(huán)衰竭
>>出血量占循環(huán)血容量的10%以下——無(wú)明顯表現(xiàn);
>>出血量占循環(huán)血容量的10%～20%時(shí)，有頭暈、無(wú)力等癥狀;
>>出血量達(dá)循環(huán)血容量的20%以上時(shí)，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀;
>>出血量在循環(huán)血容量的30%以上，有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。
2.血液學(xué)改變 出血3～4小時(shí)后血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。
3.體溫 有輕度升高，一般不超過(guò)37.5℃。
4.嘔血與黑便
>>出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血液呈鮮紅色或暗紅色，�；炷獕K。
>>當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔吐物可呈棕褐色或咖啡渣樣。
>>嘔血的同時(shí)部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。
三、伴隨癥狀、體征和臨床意義
1.上腹痛
>>中青年人，反復(fù)發(fā)作的周期性和節(jié)律性上腹痛，多為消化性潰瘍。
>>老年人出現(xiàn)無(wú)規(guī)律上腹痛伴食欲缺乏和消瘦者，應(yīng)考慮胃癌可能。
2.肝脾腫大 腹腔積液肝脾腫大伴腹腔積液形成，提示肝硬化可能，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血。肝臟明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬并伴結(jié)節(jié)不平，AFP升高者應(yīng)考慮肝癌。
3.黃疸 黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，應(yīng)懷疑膽系出血;如同時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜有出血傾向者，見(jiàn)于感染性疾病，如敗血癥或鉤端螺旋體病。
4.皮膚黏膜出血。
5.近期有酗酒或服用非甾體類消炎藥物或外傷、顱腦手術(shù)后的患者出現(xiàn)嘔血應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。劇烈嘔吐后出現(xiàn)嘔血常為食管賁門黏膜撕裂綜合征。
四、食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血的區(qū)別
1.食管靜脈曲張破裂嘔血
量較大，出血急，多為鮮紅色，有誘因，如進(jìn)食質(zhì)硬或粗糙食物。常有慢性肝臟病史或引起門脈高壓的疾病史。
查體見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹腔積液腹腔積液、黃疸等體征。
2.非食管靜脈曲張破裂嘔血
若出血發(fā)生于胃、十二指腸，一般呈咖啡色，量大時(shí)呈暗紅色，多與食物混雜。
往往伴胃、十二指腸相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。
五、出血量與活動(dòng)性判斷
(一)出血量的判斷
1.大便顏色和隱血試驗(yàn)
①出血量5～50ml，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性;
②出血量50～100ml以上黑便;
③出血量500ml以上嘔血伴柏油樣便。
2.臨床癥狀
�、俪鲅可儆�400ml：可無(wú)自覺(jué)癥狀;
�、诩毙猿鲅�400ml以上：出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀;
�、鄢鲅�1200ml以上：有暈厥、四肢冰涼、煩躁不安、尿少等休克癥狀，如果不能及時(shí)補(bǔ)充血容量，可危及生命;
④急性上消化道出血達(dá)2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿癥狀。
3.脈搏和血壓
�、俪鲅�800ml以上(占總血量的20%)：心率加快，脈搏快而弱，收縮壓可正�；蛏陨�，脈壓縮小。
�、诔鲅�800～1600ml(占總血量的20%～40%)：脈搏快而弱，每分鐘增至100～120次以上，收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小，多已出現(xiàn)休克癥狀和體征;
③出血量已達(dá)1600ml以上(占總血量的40%)：脈搏細(xì)微，甚至摸不清。收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴(yán)重出血，血壓可降至零，迅速導(dǎo)致失血性休克死亡。
4.休克指數(shù)
休克指數(shù)=脈率/收縮壓
>>正常值=0.58，表示血容量正常;
>>指數(shù)=1，失血 800～1200ml(占總血量20%～30%);
>>指數(shù)>1，失血1200～2000ml(占總血量30%～50%)。
5.其他判斷指標(biāo)
�、傺螅貉t蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容可以幫助估計(jì)失血的程度。
�、谀蛩氐荷舷来蟪鲅髷�(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。
肌酐可同時(shí)增高，肌酐在133μmoL/L以下，尿素氮>14.28mmoL/L，則提示上消化道出血在1000ml以上。
有下列情況時(shí)提示有持續(xù)的胃腸道出血：
�、賴I血反復(fù)不止，嘔血量較多;
�、诤诒�1日數(shù)次，或從柏油樣轉(zhuǎn)為紫紅色;
③周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化;
④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量及紅細(xì)胞比容進(jìn)行性減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;
⑤補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。
便血
一、常見(jiàn)病因
(一)上消化道疾病
(二)小腸疾病
(三)結(jié)直腸疾病
(四)感染出血
(五)全身性疾病
二、臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)與便血的顏色、性狀與出血的部位、出血量、出血速度及在腸道停留的時(shí)間有關(guān)。
上消化道或高位小腸出血在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白中的鐵在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化鐵，故糞便呈黑色，更由于附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱柏油便。
>>血色鮮紅不與糞便混合，僅黏附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血。
>>阿米巴痢疾糞便多為暗紅色果醬樣膿血便。
>>急性細(xì)菌性痢疾為黏液膿性鮮血便。
>>急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有特殊的腥臭味。
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