2010執(zhí)業(yè)藥師考試藥學(xué)專業(yè)知識(shí)(一)復(fù)習(xí)要點(diǎn)(61)

　　治療量時(shí)副作用較小，過量時(shí)可引起“膽堿能危象”，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗、心動(dòng)過緩、肌肉震顫或肌麻痹，其中M樣作用可用阿托品對(duì)抗。禁用于支氣管哮喘、機(jī)械性腸梗阻等。

　　毒扁豆堿(依色林)

　　作用強(qiáng)而持久，脂溶性高，口服易吸收，易通過血腦屏障和角膜，用于青光眼的治療。

　　(二)難逆性抗膽堿酯酶藥

　　有機(jī)磷酸酯類

　　主要用作農(nóng)業(yè)及環(huán)境殺蟲劑。毒性較低的有敵百蟲、馬拉硫磷(4049)及樂果。敵敵畏、對(duì)硫磷(1605)、內(nèi)吸磷(105)和甲拌磷(3911)等毒性較大。有些劇毒類，如沙林、塔朋及梭曼可用作神經(jīng)毒氣。

　　【中毒機(jī)制】

　　此類毒物與膽堿酯酶結(jié)合牢固，復(fù)合物不易水解，酶活性不易恢復(fù)，作用強(qiáng)大而持久。若不及時(shí)解救，可進(jìn)一步“老化”，是中毒的酶不能活化。

　　【急性中毒癥狀】

　　有機(jī)磷酸酯類急性中毒癥狀表現(xiàn)多樣化，輕者以M樣作用為主，中度中毒可同時(shí)兼有M樣作用和N樣作用，嚴(yán)重中毒除M樣N樣作用外，還出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　1、M樣作用 眼部因虹膜括約肌、睫狀肌興奮，引起縮瞳視力模糊、眼痛。腺體分泌增加，產(chǎn)生流涎和出汗，嚴(yán)重者口吐白沫，大汗淋漓。胃、腸平滑肌興奮，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。支氣管平滑肌收縮和腺體分泌增加，引起呼吸困難甚至肺水腫。膀胱逼尿肌收縮產(chǎn)生尿失禁。心血管抑制表現(xiàn)為心率減慢，血壓下降。

　　2、N樣作用 交感和副交感神經(jīng)節(jié)N1受體興奮，在胃腸道、腺體、眼等方面，膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，因此神經(jīng)節(jié)興奮的結(jié)果和M樣作用一致。在心血管，則去甲腎上腺素能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，故常表現(xiàn)為心收縮力加強(qiáng)，血壓上升。骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板N2受體激動(dòng)則表現(xiàn)為肌束顫動(dòng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌無(wú)力，甚至可因呼吸肌麻痹而死亡。

　　3、中樞作用 有機(jī)磷酸酯類可抑制腦內(nèi)膽堿酯酶，使腦內(nèi)ACh含量增高，對(duì)中樞產(chǎn)生先興奮、后抑制作用，表現(xiàn)為不安、失眠、震顫、譫妄、昏迷、呼吸抑制及循環(huán)衰竭。

　　【慢性中毒癥狀】

　　有機(jī)磷酸酯類慢性中毒多發(fā)生在長(zhǎng)期接觸農(nóng)藥者或生產(chǎn)農(nóng)藥的工人中。主要表現(xiàn)為血中膽堿酯酶活性顯著而持久地下降，但與臨床癥狀不平行。主要臨床癥狀有神經(jīng)衰弱征候群，多汗、腹脹、瞳孔縮小，偶有肌束顫抖。在慢性中毒基礎(chǔ)上，一次稍大劑量的吸收，易引起急性毒性發(fā)作。

　　【中毒防治】

　　首先是清除毒物，以免繼續(xù)吸收。對(duì)癥處理除一般對(duì)癥治療如人工呼吸、吸氧、補(bǔ)液等措施外，須及早、足量、反復(fù)地注射阿托品以緩解中毒癥狀。對(duì)中度、重度中毒患者，應(yīng)盡早使用膽堿酯酶復(fù)活劑。

　　(三)膽堿酯酶復(fù)活藥

　　膽堿酯酶復(fù)活藥是一類能使已被有機(jī)磷酸酯類抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性的藥物，常用者有碘解磷定和氯磷定。它們都是肟類化合物。

　　碘解磷定

　　碘解磷定，水溶性較低，水溶液不穩(wěn)定，在堿性溶液中易被破壞，久置可釋出碘，故必須臨用時(shí)現(xiàn)配。因含碘，刺激性大，必須靜脈注射。

　　【體內(nèi)過程】

　　靜脈注射后在肝、腎、脾、心等臟器含量較高，其次是肺、骨骼肌和血。主要在肝臟代謝，腎臟排泄。靜脈注射半衰期小于1小時(shí)，故必須重復(fù)給藥，才能達(dá)到解毒效果，6小時(shí)內(nèi)即能排出80%。

　　【用途】

　　碘解磷定主要用于有機(jī)磷酸酯類中度、重度中毒，對(duì)馬拉硫磷的解毒效果較好，對(duì)敵百蟲、敵放置解毒效果稍差，對(duì)樂果中毒無(wú)效。

　　【不良反應(yīng)】

　　一般治療量時(shí)毒性不大，但如靜脈注射過快和劑量超過大時(shí)，可引起乏力、視力模糊、眩暈、惡心、嘔吐和心動(dòng)過速等。偶有咽痛、腮腺腫大等碘反應(yīng)。

　　劑量過大，其可直接與膽堿酯酶結(jié)合，抑制酶活性，引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯，加重有機(jī)磷酸酯類中毒癥狀。

　　三、膽堿受體阻斷藥

　　(一)M膽堿受體阻斷藥

　　本類藥物包括阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿等。它們都是從茄科植物中提取的生物堿。

　　阿托品

　　【藥理作用】

　　1、腺體 唾液腺和汗腺對(duì)阿托品最敏感，小劑量時(shí)(0.5mg)就表現(xiàn)出顯著的抑制作用，引起口干和皮膚干燥，同時(shí)呼吸道腺體和淚腺分泌也明顯減少。較大劑量也能減少胃液分泌，但對(duì)胃酸分泌影響較弱，因胃酸分泌主要受組胺、促胃液素等體液因素影響。

　　2、眼

　　(1)擴(kuò)瞳：

　　(2)升高眼內(nèi)壓：

　　(3)調(diào)節(jié)麻痹：阿托品能阻斷睫狀肌上M膽堿受體，使睫狀肌松弛，退向外緣懸韌帶拉緊，使晶狀體處于扁平狀態(tài)，屈光度降低，視近物成像于視網(wǎng)膜后，故視近物模糊不清，只能視遠(yuǎn)物。這種視力調(diào)節(jié)障礙稱為調(diào)節(jié)麻痹。

　　3、平滑肌 阿托品對(duì)膽堿能神經(jīng)所支配的內(nèi)臟平滑肌有松弛作用，當(dāng)平滑肌處于痙攣狀態(tài)時(shí)，解痙作用更明顯。對(duì)不同器官的平滑肌，阿托品解痙作用強(qiáng)度不同，對(duì)胃腸平滑肌痙攣，其解痙作用最強(qiáng);對(duì)膀胱逼尿肌收縮，也有對(duì)抗作用;但對(duì)膽道、輸尿管和支氣管平滑肌的解痙作用較弱;對(duì)子宮平滑肌影響較小。

　　4、心血管系統(tǒng)

　　(1)解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用：

　　注射治療劑量的阿托品，可阻斷突觸前膜M膽堿受體，ACh釋放增加，使部分患者出現(xiàn)短暫的輕度心率減慢。

　　注射較大劑量(1~2mg)阿托品，由于阻斷M膽堿受體，解除了迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，使心率加快，心率加快程度取決于迷走神經(jīng)控制心臟的張力高低。

　　(2)擴(kuò)張血管改善微循環(huán)：。

　　5、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 治療量興奮作用不明顯，較大劑量(1~2mg)，可輕度興奮延腦和大腦，使呼吸加深加快。

　　【用途】

　　1、解除平滑肌痙攣 適用于各種內(nèi)臟絞痛。對(duì)膽絞痛、腎絞痛療效較差，常與哌替啶合用。

　　2、抑制腺體分泌 用于全身麻痹前給藥，以減少呼吸道分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的發(fā)生，也可用于嚴(yán)重的盜汗和流誕癥。

　　3、眼科

　　①虹膜睫狀體炎：

　�、跈z查眼底和驗(yàn)光配眼鏡

　　4、緩慢性心律失常

　　5、抗休克

　　6、解救有機(jī)磷酸酯類中毒