附件：
1、試用期考核合格證明
2、助理醫(yī)師報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核合格證明
附件1：填表注意事項(xiàng)：
1、本表由試用機(jī)構(gòu)填寫，試用機(jī)構(gòu)對本表內(nèi)容真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé);
2、申請考試類別和執(zhí)業(yè)類別必須相一致;
3、公章簽字均由法人資格的單位出具，不能蓋單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的章;
4、試用機(jī)構(gòu)院辦公室電話用于核查本表內(nèi)容真實(shí)性，必須填寫。
| 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | ||||
| 民 族 | 所學(xué)系、專業(yè) | 醫(yī)學(xué)學(xué)歷 | ||||
| 取得醫(yī)學(xué) 學(xué)歷時(shí)間 |
身份證號(hào)碼 | |||||
| 家庭地址 及郵政編碼 |
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| 申請級(jí)別 | 執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師□ | 申請類別 | 臨床□口腔□公衛(wèi)□中醫(yī)□ | |||
| 試用機(jī)構(gòu) 基本情況 |
名稱： 地址： 院辦電話： 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)： | |||||
| 試用時(shí)間 | 自 年 月 日至今 | |||||
| 試用期 崗位類別 |
臨床□口腔□公衛(wèi)□中醫(yī)□ | 試用期 崗位專業(yè) |
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| 試用期間工作的基本情況 | ||||||
| 試用期滿一年的考核情況 | 考核結(jié)果： 試用機(jī)構(gòu)法人/負(fù)責(zé)人簽字： |
試用機(jī)構(gòu)公章 年 月 日 | ||||
二○一一年三月十七日
附件2：
助理醫(yī)師報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核合格證明
| 姓名 | 性 別 | 出生年月 | |||||||
| 民族 | 所學(xué)系、專業(yè) | 醫(yī)學(xué)學(xué)歷 | |||||||
| 取得醫(yī)學(xué)學(xué)歷時(shí)間 | 身份證號(hào)碼 | ||||||||
| 家庭地址、郵編 | |||||||||
| 申請級(jí)別 | 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 | 申請類別 | 臨床□口腔□公衛(wèi)□中醫(yī)□ | ||||||
| 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)基本情況 | 名稱： 地址： 院辦電話： 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)： | ||||||||
| 《助理醫(yī)師資格證書》取得時(shí)間及編號(hào) | 發(fā)證日期： 年 月 日 | ||||||||
| 證書編號(hào)： | |||||||||
| 執(zhí)業(yè)時(shí)間 | 年 月 日至今 | ||||||||
| 執(zhí)業(yè)類別 | 臨床□口腔□公衛(wèi)□中醫(yī)□ | 執(zhí)業(yè)科目 | |||||||
| 執(zhí)業(yè)期間工作的 基本情況 |
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| 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的 考核情況 |
考核結(jié)果： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人/負(fù)責(zé)人簽字： |
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)公章 年 月 日 | |||||||
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