執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試病案：黃疸

第一站：病案書寫（60分鐘）
　　姜××，女，52歲，教師，2002—06—03初診。既往有肝炎病史15年，反復出現(xiàn)目黃身黃，平時不規(guī)則服用中西藥物，具體不詳。一月前勞累后又出現(xiàn)目黃，身黃，黃色晦暗，伴乏力，納少，口淡不渴，畏寒，大便不實，脘悶，腹脹，遂來診。查見：T：36℃ P：78次∕分，R：18次∕分，Bp：130∕75mmHg，神志清，體態(tài)偏瘦，舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡緩。鞏膜、全身皮膚黃染，肝掌（+），未見其他陽性體征。實驗室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：131IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）183IU∕L(0—50 IU∕L),總膽紅素（SB）85umoI∕L（4—22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原學檢查）：HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+），B超：慢性肝損。

　　主訴：反復出現(xiàn)目黃尿黃15年，加重一月伴乏力納少。
　　辨病辨證依據(jù)：15年前外感疫毒，薰蒸肝膽，膽汁外溢肌膚，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。久病脾陽受傷，寒濕阻滯脾胃，陽氣不宣，膽汁外泄，而成黃疸之陰黃。因寒濕為陰邪，故黃色晦暗，濕困中焦，脾陽不振，運化失常，故納少，脘悶，腹脹，大便不實，口淡不渴。陽氣已虛，氣血不足，則畏寒神疲。舌淡苔膩，脈濡緩，為陽虛濕濁不化，寒濕留于陰分之象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1、既往有肝炎病史15年。
　　2、目黃，身黃，乏力，納少，畏寒，大便不實，腹脹。
　　3、體檢：皮膚、鞏膜黃染，肝掌（+）。                
　　4、肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：131IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）183IU∕L(0—50 IU∕L),總膽紅素（SB）85umoI∕L（4—22 umoI∕L.）。
　　HBVM（乙肝病原學檢查）：HBsAg（+），抗HBe（+），抗HBc（+）。
　　B超：慢性肝損。
　　入院診斷：
　　中醫(yī)診斷：黃疸
　　陰黃（脾陽不振，寒濕困脾）
　　西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎
　　治則：健脾和胃，溫化寒濕
　　方藥：茵陳術附湯加味
　　茵陳30g   附子3g   白術15g   干姜3g   茯苓15g
　　郁金15g   川樸6g   甘草3g　　水煎服 

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