執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試病案：黃疸

第一站：病案書寫（60分鐘）
　　唐××，男，45歲，職員，2002—05—10初診。平素體健，三天前突然發(fā)熱，T：3 8℃，乏力，不思飲食，繼而尿如醬油湯，目睛黃染，全身皮膚明顯黃染，其色如金。一天前出現(xiàn)神志恍惚，有時胡言亂語，兩上肢皮膚出現(xiàn)瘀點瘀斑，遂來診。查見：T：39℃ P：102次∕分，R：22次∕分，Bp：130∕80mmHg。神志欠清晰，中等體形，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦滑數(shù)。鞏膜黃染，全身皮膚明顯黃染，兩上肢皮膚瘀點瘀斑，肝濁音界縮小，撲翼樣震顫（±），未見其他陽性體征。實驗室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1032 IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1363 IU∕L(0—50 IU∕L),總膽紅素（SB）295umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。凝血酶原時間（PT）：36s(11—14s)。HBVM（乙肝病原學(xué)檢查）：HBsAg（+），HBeAg（+）抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。甲、丙、丁、戊肝病毒均陰性。
 
　　主訴：目黃、溲黃、身黃三天，伴高熱煩渴，神昏譫語。
　　辨病辨證依據(jù)：濕熱夾時邪疫毒外襲，熱毒熾盛，傷及營血，而成黃疸之急黃。熱毒熾盛，故發(fā)病急驟，高熱煩渴。熱毒迫使膽汁外溢肌膚，則黃疸迅速加深，身目俱黃，其色如金。熱毒內(nèi)陷心包，則神昏譫語。熱毒迫血妄行，肌膚瘀點瘀斑。舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦滑數(shù)，均為肝膽熱盛，灼傷津液之象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1．起病急驟，黃疸迅速加深，并出現(xiàn)肝性腦病，出血傾向。
　　2．體檢：神志欠清晰，有時胡言亂語，精神萎軟，鞏膜深度黃染，兩上肢、胸腹部皮膚瘀點瘀斑，肝濁音界縮小，脾肋下未及，移動性濁音（—）。
　　3． 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：1032IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1363 IU∕L(0—50 IU∕L),總膽紅素（SB）195umoI∕L（3.4—22 umoI∕L.）。凝血酶原時間（PT）：36s(11—14s)。 HBVM（乙肝病原學(xué)檢查）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。甲、丙、丁、戊肝病毒均陰性。
　　入院診斷：
　　中醫(yī)診斷：黃疸
　　急黃
　　西醫(yī)診斷：急性重型乙型肝炎
　　治則：清熱介毒，涼營開竅
　　方藥：犀角散加味：
　　水牛角   山梔12g    川連3g    茵陳30g   丹皮15g
　　玄參15g    石斛30g     仙鶴草30g   麥芽30g
　　水煎服
　　安宮牛黃丸吞服

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