精神病學(xué)第四章　第三節(jié)精神檢查方法及內(nèi)容

　　一、精神檢查方法

　　精神檢查是通過觀察和交談來檢查患者精神狀態(tài)的一種方法。觀察患者的一般表現(xiàn)、情感反應(yīng)、動(dòng)作與行為，也可以發(fā)現(xiàn)有無錯(cuò)覺或幻覺、自發(fā)言語等。通過交談了解患難與共者的接觸、知覺、言語、思維、智力、定向力、自知力等。通過相應(yīng)的軀體檢查以了解患者有無抗拒、蠟樣屈曲；若要了解有無模仿，不自主服從時(shí)，醫(yī)生要作出一些吩咐和動(dòng)作，并觀察患者的反應(yīng)。

　　交談應(yīng)在自由暢談的氣氛中進(jìn)行，避免審問式。由于病情不同，交談方式應(yīng)隨機(jī)應(yīng)變。有的患者一見如故，滔滔不絕，此時(shí)應(yīng)注意觀察患者表情、動(dòng)作、言語表達(dá)方式、語句的連貫性，以及與環(huán)境的關(guān)系，必要時(shí)的插話以轉(zhuǎn)移話題獲得所需資料；有的患者說話雖多，但自言自語，連貫性差，結(jié)構(gòu)松散，與環(huán)境缺乏聯(lián)系，雖對(duì)提問有短暫的切題應(yīng)答，但易迅速轉(zhuǎn)移話題，或答不切題，此時(shí)除觀察外，還要耐心提問，不能急躁；對(duì)有敏感、猜疑、敵對(duì)情緒的患者，可于開始交談時(shí)作一些適當(dāng)解析，以消除其疑慮，談話時(shí)不作記錄，對(duì)所談內(nèi)容不要輕率評(píng)論，不表示贊同或否定，當(dāng)談及關(guān)鍵問題又有懷疑警惕態(tài)度時(shí)，要鼓勵(lì)其談下去。保證不泄露秘密等。

　　在交談過程中的記錄要有選擇性、針對(duì)性（即有助于反映精神狀態(tài)的內(nèi)容）。醫(yī)生的提問用直陣式寫在記錄紙左側(cè)，患者答語也用直陣式寫在紙的右側(cè)，盡量引用原句，以保持真實(shí)性，并在括號(hào)內(nèi)說明答話時(shí)的表情、態(tài)度、反應(yīng)速度等。談話方式可靈活應(yīng)用，但記錄應(yīng)按一定格式以便整理。談話應(yīng)由淺入深，從日常生活等逐漸過渡到與疾病有關(guān)癥狀，可從姓名、年齡、工作單位、家庭住址、何人陪伴來院等問題談起，逐步深入。若談不下去時(shí)，也可根據(jù)病史中資料作提問。

　　記錄方式舉例

　　問答

　　“你叫什么名字？”（眼注視醫(yī)生，高聲回答）“你叫什么名字！你——叫——什——么——名——字？”

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　　二、 精神檢查項(xiàng)目與內(nèi)容

　�。ㄒ唬┮话惚憩F(xiàn)：包括意識(shí)狀態(tài)、儀態(tài)、接觸、注意、睡眠和飲食情況。

　　意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是否清楚是疾病診斷的重要前提。邊談話，邊觀察談話能否喚起患者的注意，注意力能否集中或易轉(zhuǎn)移，對(duì)問題能否理解，應(yīng)答速度、定向和記憶有無改變等，并結(jié)合表情作出判斷。

　　儀態(tài)：是否整潔，著裝是否整齊，有無過分裝飾或不修邊幅。皮膚有無傷痕。態(tài)度與舉止：安靜自然或活躍、遲緩、單調(diào)、沉默、緊張、敵對(duì)、敏感等。

　　接觸：是指患者對(duì)醫(yī)生和周圍其它人的交往情況�？捎昧己谩⑶芳�、不良等描述。

　　注意：從患者的眼神、面部表情、舉止和言語等來觀察�？捎贸志眉�中、短暫集中、渙散、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍、增強(qiáng)、機(jī)警等描述。

　�。ǘ�）意志和行為：通過談話了解患者的意志是否正常、增強(qiáng)或減退，如問“你對(duì)今后有何打算？”“在醫(yī)院里你感到生活得怎樣？”“有何要求？”等。觀察有無動(dòng)作增多或減少，奇異動(dòng)作、蠟樣屈曲、抗拒癥、木僵狀態(tài)，甚至緊張綜合癥等。

　　（三）情感：既要觀察外部表情，又要詢問內(nèi)心體驗(yàn)，特別要注意觀察患者的眼神和面部表情。如凝視無神，談話時(shí)注意力不集中、心不在焉、東張西望；或雙目有神，注意渙散易淡漠、空笑、強(qiáng)制性哭笑等。如問“近來你感到高興嗎？”“為什么高興？”“你最近的興趣如何？”“為什么不感興趣？”等。在了解其內(nèi)心體驗(yàn)時(shí)，還應(yīng)注意是否與外部表現(xiàn)協(xié)調(diào)一致。

　�。ㄋ模└兄�：主要觀察有無錯(cuò)覺、幻覺與感知綜合障礙�？刹捎弥苯釉儐柗绞剑�或通過觀察表情與行為表現(xiàn)間接獲悉。了解感知障礙的種類、內(nèi)容與性質(zhì)，如問“你是否經(jīng)常聽到有人在說你什么？”“說話的聲音是一個(gè)人還是許多人？”“是男人的聲音還是女人的聲音？”“這聲音熟悉不熟悉？”“聲音來自何處？”“旁人聽到?jīng)]有？”“當(dāng)你思考時(shí)是否立即聽到聲音？”“你看見什么人或特殊的形象嗎？”“有否聞到某種特殊的氣味？”“你覺得食物味道如何？”“你身上是否有像電流通過的感覺？”“你感到身體內(nèi)部都好嗎？”。若患者表情緊張、東張西望、出現(xiàn)攻擊或逃避行為時(shí)，可能有錯(cuò)視或幻視；以棉花塞耳或鼻時(shí)可能有幻聽或幻嗅；以猜疑目光注視并拒食時(shí)可能有幻味。

　�。ㄎ澹┭哉Z：通過觀察和交談了解患者的言語表達(dá)情況，包括說話時(shí)音調(diào)高低、語流速度和言語內(nèi)容等。檢查有無自言自語，言語增多或減少、中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，有無聯(lián)想散漫、思維破裂、中心內(nèi)容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言語、模仿言語及創(chuàng)新詞等。有無強(qiáng)制性思維、思維被奪、思維插入等，并詢問其主觀體驗(yàn)，如問：“你覺得自己可完全控制思考嗎？”“有否覺得自己思考受別人支配？”或突然思考消失，或有某種思考插入你的腦中？“”對(duì)這些現(xiàn)象你有什么想法？“，應(yīng)以患者的原話摘要如實(shí)記錄。

　�。�六）思維：通過談話了解思維內(nèi)容，有無妄想、強(qiáng)迫觀念等。大多數(shù)患者能在談話中暴露思維內(nèi)容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隱瞞，此時(shí)需多次談話并獲得其信任后才肯暴露。檢查時(shí)要善于啟發(fā)誘旨，使其愿意傾吐“真情”；對(duì)妄想內(nèi)容不要輕易說服或否定，以免反感；更不能濫施同情，以免患者對(duì)妄想內(nèi)容更加堅(jiān)信不疑。如問：“鄰居或單位同志對(duì)你好嗎？”“有否經(jīng)常同你作對(duì)，或談你什么？”（被害妄想），“你常覺得旁人一舉一動(dòng)與你有關(guān)嗎？為什么？”（關(guān)系妄想），“你愛人對(duì)你好嗎？感情怎樣？”（嫉妒妄想），“你有否覺得自己的思想和一舉一動(dòng)都受帝人或某種儀器控制？”（被控制妄想），“你的才能如何？有什么創(chuàng)造或發(fā)明？”（夸大妄想），“你有否感到某種想法在頭腦中反復(fù)出現(xiàn)？有意義嗎？能不去想嗎？你的體會(huì)怎樣？”（強(qiáng)迫觀念）。有關(guān)妄想的內(nèi)容要按病人所述的原話如實(shí)記錄。有無妄想除提問外，有時(shí)可以從患者表情及行動(dòng)中得到線索。

　�。ㄆ撸┒ㄏ颍簩�(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、周圍人物及本身的辨認(rèn)能力，分為良好、尚良、不良等三級(jí)。如問：“今天是何年何月何日，星期幾？”，“這里是什么地方？”“這人是誰？”“你叫什么名字？多大歲數(shù)？作何工作？”記錄患者回答的原話。有意識(shí)或記憶、智力障礙時(shí)易出現(xiàn)定向障礙。

　�。ò耍┯洃洠悍纸�記憶與遠(yuǎn)記憶兩種。通過對(duì)近日發(fā)生的事情及以往經(jīng)歷的回憶分別了解兩種記憶情況。如問：“今日早餐吃的什么？”“何時(shí)來此？何人陪送？”“今日何時(shí)離家？如何到達(dá)這里？”“你何時(shí)參軍？以前做什么工作？到過哪些地方？”等。記憶檢查結(jié)果可用良好、欠良、不良來描述。

　�。ň牛┯�(jì)算：用心算連續(xù)遞減，如何100－7＝93，86，79……，2.有錯(cuò)誤時(shí)在相應(yīng)數(shù)字下劃“一”標(biāo)出，如93，86，83，66.此法雖簡(jiǎn)單，但有助于了解病人的注意、計(jì)算及數(shù)字保持能力，是測(cè)定智力常用的方法。100－7有困難時(shí)可改用100－3，或用個(gè)位、十位數(shù)加減法檢查。也可用簡(jiǎn)單計(jì)算，如“一斤蘋果為1元3角，買3斤需多少錢？”計(jì)算檢查結(jié)果用良好、欠良、不良來描述。

　�。ㄊ�）常識(shí)：按患者的文化程度，提問生活中熟悉的知識(shí)，如問：“一年中有哪些季節(jié)？”“春季與秋季有何不同？”“一年中有哪些重要節(jié)假日？”“我國有哪些大城市？”等。檢查結(jié)果用良好、欠良、不良來描述。

　　（十一）判斷：提出同類的兩種不同事物，要患者說出本質(zhì)的異同點(diǎn)，用以測(cè)定抽象思維能力。如問：“牛和馬有什么共同點(diǎn)與不同點(diǎn)？”。判斷結(jié)果分為良好、欠良、不良。

　�。ㄊ�二）自知力：指患者對(duì)自己精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和判斷能力。如問：“你覺得自己有病嗎？”“為什么說自己有��？”檢查結(jié)果用自知力存在、部分存在、喪失描述。自知力存在是指患者對(duì)自己的精神異常有確切的認(rèn)識(shí)，并能說出為什么說有病，病態(tài)表現(xiàn)及對(duì)病態(tài)的認(rèn)識(shí)。自知力喪失是指患者對(duì)自己精神異常的各種表現(xiàn)沒有認(rèn)識(shí)能力，不承認(rèn)有病。經(jīng)過治療，病情好轉(zhuǎn)后，自知力也隨之恢復(fù)，故判斷自知力是否恢復(fù)是精神疾病是否好轉(zhuǎn)的重要標(biāo)志。若病情好轉(zhuǎn)，但自知力未恢復(fù)，仍不能認(rèn)為病已緩解或痊愈。

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