傳染病學(xué)第四章細(xì)菌感染——第一節(jié)　敗血癥

　　（一）臨床表現(xiàn)凡有有明原因的急性高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞總數(shù)有中性粒細(xì)胞顯著增高而無局限于單一系統(tǒng)的癥狀與體征時(shí)，應(yīng)考慮敗血癥的可能。凡新近有皮膚局部炎癥，或劑壓癤瘡史，或有尿路、膽道、呼吸道等處感染，治療后仍不能控制體溫者應(yīng)高度懷疑敗血癥的可能。若病程中出現(xiàn)瘀點(diǎn)、肝脾腫大、遷徙性膿腫、感染性休克等，則敗血癥診斷基本確立。仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體既有助于確立診斷，又可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，并由原發(fā)病灶的部伴及性質(zhì)推測(cè)出病原菌的種類，利于治療。

　　（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1．血象 白細(xì)胞總數(shù)大多顯著增高，達(dá)10～30×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，多在80%以上，可出現(xiàn)明顯的核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。少數(shù)革蘭陰性敗血癥及機(jī)體免疫功能減退者白細(xì)胞總數(shù)可正�；蛏詼p低。

　　2．中性粒細(xì)胞四唑氮藍(lán)（NBT）試驗(yàn)此試驗(yàn)僅在細(xì)菌感染時(shí)呈陽性，可高達(dá)20%以上（正常在8%以下），有助于病毒性感染和非感染性疾病與細(xì)菌感染的鑒別。

　　3．病原學(xué)檢查

　�。�1）細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)陽性是確診的主要依據(jù)，后者陽性率更高。為獲得較高的陽性率，應(yīng)盡可能在抗生素使用之前及塞戰(zhàn)、高熱時(shí)采集標(biāo)本，反復(fù)多次送檢，每次采血5～10ml.有條件宜同時(shí)做厭氧菌、真菌培養(yǎng)。對(duì)已使用抗生素治療的患者，采血時(shí)間應(yīng)避免血中抗生素高峰時(shí)間，或在培養(yǎng)基中加入適當(dāng)?shù)钠茐目股�素的藥物如青霉素酶、硫酸鎂等或做血塊培養(yǎng)，以免影響血培養(yǎng)的陽性率。膿液或分泌物的培養(yǎng)有助于判斷敗血癥的病原菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性時(shí)宜進(jìn)行有關(guān)的抗生素敏感試驗(yàn)，以供治療時(shí)選用適宜的抗菌藥物。

　�。�2）細(xì)菌涂片 膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點(diǎn)等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對(duì)敗血癥的快速診斷有一定的參考價(jià)值。

　　4．其他檢查 鱟試驗(yàn)（limulus lysate test，LLT）是利用鱟細(xì)胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內(nèi)毒素存在時(shí)可形成凝膠的原理，測(cè)定各體液中的內(nèi)毒素，陽性時(shí)有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷。氣相色譜法可用于厭氧菌的鑒定與診斷。

　　[鑒別診斷]

　　（一）粟粒性結(jié)核 多有結(jié)核史或陽性家族史；起病較緩，持續(xù)高熱，毒血癥癥狀較敗血癥為輕；可有氣急、紫紺及盜汗；血培養(yǎng)陰性；起病2周后胸部X線拍片可見均勻分布的粟粒型病灶。

　�。ǘ�）瘧疾 雖有寒戰(zhàn)、高熱，但有明顯的間歇緩解期，惡性瘧發(fā)熱、寒戰(zhàn)多不規(guī)則，但白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類不高；血培養(yǎng)陰性；血液及骨髓涂片可找到瘧原蟲。

　�。ㄈ�）大葉肺炎 病前常有受寒史；除寒戰(zhàn)、高熱外，尚有咳嗽、胸痛、咳鐵色痰等呼吸道癥狀；體檢肺部有實(shí)變征；胸片示大片炎性陰影；血培養(yǎng)陰性。某些敗血癥常繼發(fā)于肺炎病變基礎(chǔ)上，此時(shí)血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)陽性致病菌。

　�。ㄋ模﹤�寒與副傷寒 某些革蘭陰性敗血癥的臨床表現(xiàn)類似傷寒、副傷寒，也有發(fā)熱、相對(duì)緩脈、肝脾腫大、白細(xì)胞總數(shù)不高等改變，但傷寒、副傷寒發(fā)熱多呈梯形上升，一周后呈稽留熱，有特殊的中毒癥狀如表情淡漠、聽力下降等，起病后第6日可出現(xiàn)玫瑰疹。白細(xì)胞總數(shù)下降明顯，中性粒細(xì)膩減少，肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，血及骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

　　（五）惡性組織細(xì)胞增多癥多見于青壯年，持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱伴惡寒，常出現(xiàn)消瘦、衰竭、貧血，肝脾及淋巴結(jié)腫大，出血傾向較明顯。白細(xì)胞總數(shù)明顯減少。血培養(yǎng)陰性�？股�素治療無效。血液和骨髓涂片、淋巴結(jié)活檢可發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞。

　�。�六）變應(yīng)性亞敗血癥 屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，青少年多見。具有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞增多四大特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)酷似敗血癥�；颊甙l(fā)熱雖高，熱程雖長，但中毒癥狀不明顯，且可有緩解期。皮疹呈多形性可反復(fù)多次出現(xiàn)。血象白細(xì)胞及中性分類增高，但嗜酸粒細(xì)胞多不減少。多次血培養(yǎng)陰性。抗生素治療無效。腎上腺皮質(zhì)激素及消炎痛治療有效。

　�。ㄆ撸┢渌�尚需與深部淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、布氏桿菌病、風(fēng)濕病、病毒性感染及立克次體病等相鑒別。

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