2011年助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(1)

　　病例分析1

　　[病例摘要]男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。

　　體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

　　化驗(yàn)：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺膿腫

　　3.肺癌

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.X線胸片

　　2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染：抗生素

　　2.對(duì)癥治療

　　病例分析2

　　[病例摘要]男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

　　患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。

　　查體：T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)

　　化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC：4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿糞常規(guī)正常

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷支氣管肺炎：心力衰竭

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

　　2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.病毒性肺炎

　　2.葡萄球菌肺炎

　　3.支原體肺炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.查病原體(細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體)

　　2.血?dú)夥治�、X線胸片

　　3.肝腎功能、血電解質(zhì)

　　4.心電圖、超聲心動(dòng)圖

　　四、治療原則(3分)

　　1.病原治療：抗生素

　　2.心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑

　　3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙