2011年助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(2)

　　病例分析3

　　[病例摘要]女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

　　患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

　　查體：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白(-)，尿糖(++)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.肺結(jié)核(浸潤型?慢性纖維空洞型?)

　　2.糖尿病2型

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來加重伴咯血，血沉快

　　2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

　　3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖(++)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.支氣管擴(kuò)張

　　2.肺膿腫

　　3.肺癌

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.X線胸片

　　2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測

　　3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測定

　　四、治療原則(3分)

　　1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

　　2.積極治療糖尿�。鹤詈眉佑靡葝u素

　　病例分析4

　　[病例摘要]男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

　　患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

　　查體：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯(干性胸膜炎)到有積液后的胸痛減輕，ESR快

　　2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.腫瘤性胸腔積液

　　2.心力衰竭致胸腔積液

　　3.低蛋白血癥致胸腔積液

　　4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.胸片

　　2.胸部B超胸水定位

　　3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查

　　4.PPD或血清結(jié)核抗體測定

　　5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

　　四、治療原則(3分)

　　1.病因治療：抗結(jié)核藥

　　2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素