2011年助理醫(yī)師實踐技能經(jīng)典病例及分析(3)

　　病例分析5

　　[病例摘要]

　　男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6個月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯�，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天;飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。

　　體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。

　　化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白(++)，紅細胞滿視野，白細胞20-30個/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個大小不等液性區(qū)，腎實質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿

　　2.尿常規(guī)有較多紅、白細胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無效，左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑

　　4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超、IVP提示左腎結(jié)核

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.非特異性膀胱炎

　　2.泌尿系腫瘤

　　3.泌尿系外傷

　　三、進一步檢查(4分)

　　晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天

　　四、治療原則(3分)

　　1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除

　　2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療

　　3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時可手術(shù)切除

　　病例分析6

　　[病例摘要]男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

　　五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作;無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

　　查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大;兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音;腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱;雙下肢明顯可凹性水腫。

　　化驗：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　高血壓性心臟�。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級

　　2.高血壓�、笃�(2級，極高危險組)

　　3.肺部感染

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.高血壓性性心臟�。焊哐獕翰∈烽L，未治療;左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥);右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫);心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率

　　2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg;心功能IV級

　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.冠心病2.擴張性心肌病3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.心電圖、超聲心動圖

　　2.X線胸片，必要時胸部CT

　　3.腹部B超1分

　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

　　四、治療原則(3分)

　　1.病因治療：合理應用降血壓藥

　2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥3.對癥治療：控制感染等