2011年助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(4)

　　病例分析7

　　[病例摘要]男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

　　一周前開(kāi)始在騎車(chē)上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來(lái)走路快時(shí)亦有類(lèi)似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

　　查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.冠心�。翰环�(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)

　　心界不大竇性心律心功能Ⅰ級(jí)

　　2.高血壓�、笃�(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.冠心病：典型心絞痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)

　　2.高血壓�、笃�(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組)血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.急性心肌梗死

　　2.反流性食管炎

　　3.心肌炎、心包炎

　　4.夾層動(dòng)脈瘤

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter

　　2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像

　　3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

　　4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影

　　四、治療原則(3分)

　　1.休息，心電監(jiān)護(hù)

　　2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

　　3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療

　　病例分析8

　　[病例摘要]男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

　　4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

　　查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hb134g/L,WBC9.6×109/L,分類(lèi)：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)

　　(一)診斷

　　1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭

　　2.高血壓�、笃�(1級(jí)，極高危險(xiǎn)組)

　　3.糖尿病2型

　　(二)診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效

　　2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音

　　3.高血壓�、笃�(1級(jí)、極高危險(xiǎn)組)，有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.心絞痛

　　2.高血壓心臟病

　　3.夾層動(dòng)脈瘤

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.心電圖、心肌酶譜

　　2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖

　　3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/P>

　　四、治療原則(3分)

　　1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等

　　2.治療急性左心衰竭和止痛(嗎啡或哌替啶)、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

　　3.溶栓和抗凝治療

　　4.糖尿病治療可加用胰島素