2011年助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(7)

　　病例分析13

　　[病例摘要]女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月

　　3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。

　　既往體健，家族中無類似疾病患者。

　　查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

　　一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

　　輔助檢查：大便潛血(+),血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷結(jié)腸癌

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.排便習(xí)慣改變，便次增加

　　2.暗紅色血便，便潛血(+)

　　3.右下腹腫塊

　　4.伴消瘦、乏力

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.炎癥性腸病

　　2.回盲部結(jié)核

　　3.阿米巴痢疾

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.鋇劑灌腸造影

　　2.結(jié)腸鏡檢

　　3.腹部B超

　　四、治療原則(3分)

　　1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)

　　2.輔助化療

　　病例分析14

　　[病例摘要]男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

　　2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L,為進(jìn)一步診治收入院。

　　既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

　　查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

　　輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷胃癌

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

　　3.上消化道造影所見

　　4.便潛血2次(+)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.胃潰瘍2.胃炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.胃鏡檢查，加活體組織病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

　　3.胸片

　　四、治療原則(3分)

　　1.開腹探查，胃癌根治術(shù)

　　2.輔助化療

　　編輯推薦：

　　分享：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師新大綱公布后的復(fù)習(xí)計(jì)劃