2011年助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(8)

　　病例分析15

　　[病例摘要]男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

　　半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院�；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

　　查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常

　　輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

　　2.乙型肝炎病史

　　3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所見

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.轉(zhuǎn)移性肝癌

　　2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

　　2.CT3.必要時(shí)行肝穿刺活檢

　　四、治療原則(3分)

　　1.手術(shù)

　　2.介入治療

　　3.肝移植

　　病例分析16

　　[病例摘要]男性，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

　　半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢(shì)，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3,肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史

　　查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

　　輔助檢查：Hb102g/L,WBC10.5×109/L,中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超檢查已如上述。。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.無痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降

　　2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT均增高

　　3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張

　　二、鑒別診斷(5分)

　　內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

　　2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)

　　3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況

　　2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP

　　3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)

　　四、治療原則(3分)

　　1.手術(shù)減黃

　　2.手術(shù)切除腫瘤

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