2011年助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(9)

　　病例分析17

　　[病例摘要]女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。

　　1月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

　　查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。

　　本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L,HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233μmol/L,BDIL141.2μmol/L。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

　　膽道結(jié)石待除外

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.黃疸伴有大便顏色變淺

　　2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽(yáng)性

　　3.B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

　　4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

　　2.膽道炎癥或結(jié)石3.肝胰腫瘤

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.影像學(xué)檢查：CT或MRI

　　2.必要時(shí)以PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助

　　四、治療原則(3分)

　　1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流

　　2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

　　備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌

　　病例分析18

　　[病例摘要]男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

　　查體：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大4分

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸

　　2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

　　3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性1分

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.鑒別黃疸型肝炎的類型

　　2.溶血性黃疸

　　3.肝外阻塞性黃疸

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.肝功能(包括血膽紅素)

　　2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)

　　3.腹部B超

　　四、治療原則(3分)

　　1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等

　　2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

　　3.護(hù)肝藥物

　　4.中醫(yī)藥

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