2011年助理醫(yī)師實踐技能經(jīng)典病例及分析(10)

　　病例分析19

　　[病例摘要]男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

　　3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

　　查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

　　化驗：血Hb140g/L,WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝兩對半(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

　　2.化驗?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低

　　3.鏈球菌感染史和ASO高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

　　2.膜增殖腎小球腎炎

　　3.IgA腎病

　　4.急進性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.腹部B超雙腎大小

　　2.ANA譜

　　3.必要時腎活檢

　　四、治療原則(3分)

　　1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等

　　2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等

　　3.中醫(yī)藥治療;若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療

　　病例分析20

　　[病例摘要]男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天

　　患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日�；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

　　查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

　　化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h,尿蛋白(++)，紅細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.急性腎小球腎炎

　　2.急性腎功能不全

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細胞增多，血補體(C3)減低，ASO高

　　2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.病毒性腎炎

　　2.膜增殖性腎炎

　　3.急進性腎炎

　　4.IgA腎病5.腎前性腎功能不全

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.血氣、血電解質(zhì)

　　2.B超

　　3.X線胸片

　　4.必要時腎活檢

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染

　　2.利尿

　　3.降壓

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