2011助理醫(yī)師實(shí)踐技能經(jīng)典病例及分析(17)

　　病例分析33

　　[病例摘要]男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來(lái)診

　　患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無(wú)上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無(wú)胃病和結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，所在學(xué)校有類(lèi)似病人發(fā)生。

　　查體：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無(wú)羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)

　　化驗(yàn)：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常規(guī)(-)，大便常規(guī)(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類(lèi)似病人)

　　2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征

　　3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎

　　2.結(jié)核性腦膜炎

　　3.病毒性腦膜炎

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀(guān)、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)

　　2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片

　　3.胸片除外肺炎和結(jié)核

　　四、治療原則(3分)

　　1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素

　　2.對(duì)癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

　　病例分析34

　　[病例摘要]女性，35歲，昏迷1小時(shí)

　　患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來(lái)診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

　　查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

　　2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)

　　3.無(wú)其他引起昏迷的疾病史

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

　　3.腦血管病

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.血膽堿酯酶活力測(cè)定

　　2.血?dú)夥治?/P>

　　3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)

　　四、治療原則(3分)

　　1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

　　2.特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等;抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用

　　3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等

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