2010年公衛(wèi)醫(yī)師實踐技能輔導(dǎo)資料：胸部視診

　　胸部視診主要內(nèi)容包括胸部體表標志、胸壁、胸廓、乳房和呼吸運動等，檢查目的為了解被檢查者胸部正常的生理狀態(tài)和發(fā)現(xiàn)異常病理變化。

　　1.胸部體表標志：為標記胸廓內(nèi)各臟器的輪廓和位置、體格檢查時異常征象的部位和范圍，常須借助胸廓上的自然標志和人為劃定的垂直線來表示和記載，以明確反映和記錄胸廓內(nèi)臟器各部分在體表上的投影。

　　(1)胸部主要自然陷窩：①腋窩(左、右)：為上肢內(nèi)側(cè)與胸外側(cè)壁相連的凹陷部;②胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后;③鎖骨上窩(左、右)：為鎖骨上方的凹陷部，相當于兩肺上葉肺尖的上部;④鎖骨下窩(左、右)：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣，相當于兩肺上葉肺尖的下部。

　　(2)胸部主要骨骼標志：

　�、傩毓巧锨雄E：位于胸骨柄上方，正常情況下氣管位于切跡正中。②胸骨柄：位于胸骨上端，呈六角形的骨塊，其上部兩側(cè)與左右鎖骨的胸骨端連接，下部與胸骨體相連。③胸骨角：胸骨體與胸骨柄的連接處所形成的微向前突起的角，位于胸骨上切跡下5cm左右。其兩側(cè)與左、右第2肋軟骨相連接，通常以此作為標記，是計數(shù)前胸壁上的肋骨和肋間隙順序的主要標志。氣管分叉、第5胸椎水平、上下縱隔交界，均位于胸骨角的水平。④肋骨及肋間隙：肋骨有12對，于背部與相應(yīng)的胸椎連接，肋骨由后上方向前下方傾斜。第1～7肋骨在前胸部與各自的肋軟骨相連后，再與胸骨相連;第8～10肋前端借肋軟骨與上位的肋軟骨相連，形成肋弓;第1～10對肋骨構(gòu)成胸廓的骨性支架。第11、12肋不與胸骨相連，其前端為游離緣，稱為浮肋。第1對肋骨前部由于與鎖骨重疊，常無法觸及，其余肋骨均可在胸壁上觸及。兩個肋骨之間的空隙稱為肪問隙，是胸廓臟器病變在體表的水平位置的標記。第1肋骨下的間隙為第l肋間隙，第2肋骨下的間隙為第2肋間隙，以此類推。⑤劍突：為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體連接。⑥腹上角;兩側(cè)肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱為胸骨下角，相當于橫膈的穹隆部。正常約70～110度，體型瘦長者角度較小，矮胖者角度較大，深吸氣時可稍增寬。其后為肝臟左葉、胃、胰腺等臟器的區(qū)域。⑦肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之間，肩胛岡及肩峰均易觸及，肩胛骨最下端稱為肩胛下角。被檢查者取直立位、兩手自然下垂時，肩胛下角平第7肋骨或第8肋骨水平，或相當于第8胸椎水平，是后胸部計數(shù)肋骨的標志。⑧肋脊角：為第12肋骨與脊柱形成的夾角，其前為腎臟、輸尿管上端所在的區(qū)域。⑨脊柱棘突：為背部后正中線的標志。第7頸椎棘突最為突出，低頭時更加明濕，為背部頸、胸交界部的骨性標志，其下即為第1胸椎棘突。臨床上以此作為標志來計數(shù)胸椎棘突或胸椎。

　　(3)胸部主要垂直線標志：①前正中線：通過胸骨中央的垂直線;②鎖骨中線：通過鎖骨的胸骨端與肩峰端的中點向下的、垂直線，即通過鎖骨中點的垂直線，成年男性和兒童此線一般通過乳頭;③胸骨線：胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線;④胸骨旁線：胸骨線與鎖骨中線中間的垂直線;⑤腋前線：通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線;⑥腋后線：通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線;⑦腋中線：腋前線與腋后線等距離的平行線，即通過腋窩頂點的垂直線;⑧肩胛線：上肢自然下垂時，通過肩胛下角所作的垂直線;⑨后正中線：通過脊椎棘突所作的垂直線，或沿脊柱正中下行的垂直線。

　　胸部體表橫的標志，通常前胸壁以肋間隙，背部以胸椎棘突、肋間隙為標志�？v的標志則以人為劃定的垂直線內(nèi)、外多少厘米來表示。通過胸部縱橫的標界及分區(qū)，可明確胸腔內(nèi)臟器的位置以及陽性體征的部位、大小及范圍。

　　2.胸廓

　　胸廓由12個胸椎、12對肋、胸骨和它們之間的連接共同構(gòu)成，有一定的彈性和活動性，具有支持、保護胸腔及腹腔器官的作用，并參與呼吸運動。

　　(1)正常胸廓：兩側(cè)基本對稱，呈橢圓形，兩肩在同一水平。成年人胸廓的前后徑較左右徑短，兩者之比約為1：1.5;小兒和老年人前后徑略小于或等于左右徑，呈圓柱形。

　　(2)胸廓異常： ①扁平胸：胸廓扁平，前后徑不到左右徑的一半;肋骨的傾斜度增加，肋下緣較低，腹上角呈銳角;頸部細長，鎖骨突出，鎖骨上、下窩凹，陷明顯;多見于瘦長體型者，也可見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。②桶狀胸：前后徑等于或大于左右徑，呈圓桶狀;肋骨的傾斜度減小幾乎呈水平位，肋間隙增寬，有時飽滿;鎖骨上、下窩展平或突出，頸短肩高;腹上角增大呈鈍角;常見于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時，由兩肺過度充氣、肺體積增大所致;亦可見于一部分老年人及矮胖體型者。③佝僂病胸;又稱“雞胸”，為佝僂病所致的胸部改變，多見于兒童。胸骨特征為胸骨下部顯著前凸，兩側(cè)肋骨凹陷，胸廓前后徑增大而左右徑縮小，胸廓上下徑較短，形似雞胸而得名;有時肋骨與肋軟骨交接處增厚隆起呈圓珠狀，在胸骨兩側(cè)排列成串珠狀，稱為佝僂病串珠;前胸下部膈肌附著處，因肋軟骨長期受膈肌牽拉可向內(nèi)凹陷，而下部肋緣則外翻形成一水平狀深溝，稱為肋膈溝;若胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，有時連同依附的肋軟骨一起內(nèi)陷，形似漏斗，稱為漏斗胸。4④胸廓r側(cè)或局限性變形：一側(cè)胸廓膨隆多伴有肋間隙增寬，若同時有呼吸運動受限，氣管、心臟向健側(cè)移位者，見于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸、液氣胸、胸內(nèi)巨大腫物等;局限性胸壁隆起見予心臟肥大、大量心包積液、主動脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤、胸壁炎癥、皮下氣腫等;一側(cè)或局限性胸廓凹陷多見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛胸膜增厚粘連、肺葉切除術(shù)后等。⑤脊柱畸形所引?起的胸廓變形：脊柱前凸多發(fā)生在腰椎，對胸廓外形無影響;脊柱后凸畸形(駝背)多發(fā)生在胸椎，胸椎向后凸起，胸廓上下徑縮短，肋骨靠攏，胸骨向內(nèi)牽拉，常見于胸椎結(jié)核、老年人、骨質(zhì)軟化癥者;脊椎側(cè)凸畸形時，外凸側(cè)肩高、肋間隙增寬，對側(cè)肋間隙變窄，見于胸椎疾患、長期姿勢不正確或發(fā)育畸形者;上述各種情況均可導(dǎo)致胸腔內(nèi)器官移位，嚴重者可引起呼吸、循環(huán)功能障礙。