口腔頜面部皮瘺16例誤診誤治分析

　　口腔頜面部的皮膚竇道（皮瘺）與相應(yīng)部位的患牙有著密切關(guān)系，但由于患者及基層醫(yī)院非口腔專業(yè)醫(yī)師不一定認(rèn)識(shí)這點(diǎn)，以免貽誤病情，給患者帶來(lái)痛苦和損失�？偨Y(jié)了16例口腔頜面部皮瘺誤診誤治情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1　一般資料男性9例，女性7例；年齡12～55歲，其中30歲以下12例占75%.前牙10例，上下頜各5例，后牙6例，均在下頜。誤診時(shí)間最短2月，最長(zhǎng)達(dá)6年。

　　皮瘺臨床情況見(jiàn)表1.

　表1皮瘺臨床情況

　　皮瘺部位　　　牙位　　　　病因　　　　例數(shù)

　　鼻前庭　　　上中切牙　　慢性尖周炎　　　2

　　鼻翼旁　　　上尖牙　　　慢性尖周炎　　　1

　　內(nèi)眥部　　　上尖牙　　　慢性尖周炎　　　1

　　頦部　　　　下切牙、尖牙　　慢性尖周炎　　　2
　
　　頦下部　　　下中切牙　　慢性尖周炎　　　1

　　面頰部　　　下尖牙　　　慢性尖周炎　　　1

　　　　　下第一、三磨牙　　慢性尖周炎及殘根　　1

　　頜下部　　　下前磨牙　　　慢性尖周炎　　1

　　　　下一、二、三磨牙　　慢性尖周炎及冠周炎　6

3　誤診誤治情況誤診為皮脂腺囊腫3例，鼻癤腫感染2例，頜骨結(jié)核、結(jié)核性淋巴結(jié)炎2例，化膿性淋巴結(jié)炎2例，下頜骨骨髓炎5例，頜面部感染2例。

　　誤治情況：皮膚竇道多次進(jìn)行切開(kāi)排膿和刮治肉芽組織、局部換藥，多次注射抗結(jié)核藥物及靜脈點(diǎn)滴抗感染治療。有的抗結(jié)核治療達(dá)5個(gè)月以上，有的作全身檢查結(jié)核病灶。其中4例患者還住院治療。

4　與頜面部皮瘺有關(guān)的患牙情況各種原因引起的慢性尖周炎12例，阻生齒引起冠周炎2例，殘根2例。在尖周病變中，5例患牙已充填，X線片顯示：充填物已達(dá)髓室4例，其中4例患牙已作根管充填，但有的欠填太多，后磨牙中有的根管遺漏，導(dǎo)致慢性尖周炎。

　　2.結(jié)果

　　16例頜面部皮瘺均與相應(yīng)部位的牙病有關(guān)，12例慢性尖周炎；經(jīng)過(guò)認(rèn)真地根管治療，一般術(shù)后2周皮瘺處分泌物減少，術(shù)后1月皮瘺初步閉合，半年皮瘺完全愈合，術(shù)后1～2年根尖病變愈合。另4例拔除殘根及阻生牙，刮治拔牙傷口及皮瘺，1～2月皮瘺愈合。

　　3.典型病例介紹

　　王某，男，40歲，下頜體部反復(fù)流膿5年余，曾診斷為皮膚結(jié)核，抗結(jié)核治療，口服三聯(lián)抗結(jié)核藥物3個(gè)月，停藥后1月，下頜體部又出現(xiàn)流膿，曾多次切開(kāi)排膿，外敷藥物，半年前又在外院五官科作病變切除，術(shù)后1周又流膿，到我院就診。檢查：左側(cè)下頜體部可見(jiàn)1.8cm×2cm傷疤，中間有一個(gè)竇道，可見(jiàn)肉芽組織，輕壓有膿性分泌物流出，┍6無(wú)齲壞，變色，叩診（一），X線顯示根尖有0.4cm×0.4cm稀疏區(qū)。建議┍6根管治療術(shù)。即制洞開(kāi)髓，有臭味，清理擴(kuò)大根管，封FC棉球消毒，1周復(fù)診，皮瘺處膿量減少，比塔派克糊劑常規(guī)根充。1月復(fù)診，頦部皮瘺已閉合。1年復(fù)診，頦部皮瘺愈合，X線示根尖正常。

　　4.討論

　　4.1　頜面部出現(xiàn)皮膚竇道時(shí)，一定要考慮到是否與相應(yīng)部位的牙病有關(guān)。牙源性皮瘺多見(jiàn)于，本組30歲以下病例占75%。有人統(tǒng)計(jì)頜面部竇道于感染的占60%，腫瘤7%，創(chuàng)傷5%，胚胎及其它占28%，其中感染于牙齒的占80%。慢性根尖周炎是引起頜面部皮瘺的常見(jiàn)原因。因牙位不同，所形成皮瘺的位置也不同。上頜切牙根尖位于鼻底部，有時(shí)在鼻前庭部位出現(xiàn)竇道。上頜尖牙牙根位于眶下孔下方即尖牙凹，尖牙感染可引起鼻翼旁或內(nèi)眥部皮瘺。但上頜前磨牙及磨牙很少出現(xiàn)皮瘺，可能是前磨牙及磨牙根尖與上頜竇的下壁距離很近，骨質(zhì)薄，牙源性感染容易由根尖蔓延至上頜竇引起上頜竇化膿性炎癥。而磨牙頰根短，頰溝深，根尖感染形成粘膜竇道。下頜骨是牙源性感染的好發(fā)部位，下頜前牙多見(jiàn)頦瘺及頦下瘺，下頜后牙多見(jiàn)面頰瘺和頜下皮瘺，頜下瘺占皮瘺總數(shù)38.9%。

　　4.2　頜面部皮瘺的鑒別診斷很重要，一般牙源性皮瘺，竇道處有膿性分泌物，時(shí)通時(shí)閉，皮瘺相對(duì)處口內(nèi)能找到病變牙，牙髓無(wú)活力。從皮瘺處插入牙膠尖或長(zhǎng)探針拍攝X片，可見(jiàn)插入物到達(dá)患牙根尖處，周圍有骨質(zhì)破壞和吸收陰影�；�膿性頜骨骨髓炎，從皮瘺處可探到粗糙的骨面，有反復(fù)發(fā)作史，X線片示頜骨呈不規(guī)則的破壞和增生，有時(shí)有死骨形成。結(jié)核性皮瘺多見(jiàn)于頸部，伴有多個(gè)淋巴結(jié)腫大，有結(jié)核病史，發(fā)病緩慢，局部組織呈彌散性腫脹，皮瘺處分泌物呈灰白色，可有全身癥狀，涂片及培養(yǎng)能查到結(jié)核桿菌。如果皮瘺處分泌物呈豆腐渣樣或血樣，需認(rèn)真檢查，必要時(shí)作活檢。

　　4.3　牙源性皮瘺的治療，關(guān)鍵是去除病因。對(duì)患牙必須進(jìn)行徹底的根管治療，沖洗液最好能加壓沖洗，使沖洗液能通過(guò)皮瘺處效果更好。皮膚竇道不需要外科刮治，肉芽組織也不需要切除，可隨尖周病變愈合而封閉。冠周炎、殘根引起皮膚竇道，拔除患牙并刮治牙槽窩后，皮瘺可愈合。患牙不進(jìn)行認(rèn)真地根管治療，只作肉芽組織切除、皮瘺或根尖刮治竇道是不會(huì)完全愈合的。