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參考答案：
三、A3/A4
1、
<1>、
【正確答案】 B
【答案解析】
患兒學(xué)齡兒童，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2周，蒼白，多汗，有關(guān)節(jié)腫痛，聽(tīng)診第一心音低鈍，輔助檢查抗鏈“O”增高，血沉增快，首先考慮風(fēng)濕熱的診斷。因有心肌炎的癥狀(心悸)、體征(第一心音低鈍)應(yīng)做心電圖檢查。風(fēng)濕熱心肌炎心電圖典型改變是Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。
<2>、
【正確答案】 D
【答案解析】
抗風(fēng)濕治療方案是阿司匹林80～100mg/kg·d，分次口服，2周后減量，持續(xù)4～6周，有心臟炎者需先用潑尼松。
<3>、
【正確答案】 B
【答案解析】
[考點(diǎn)]風(fēng)濕熱病例分析
[分析]出院后預(yù)防鏈球菌感染，堅(jiān)持芐星青霉素(長(zhǎng)效青霉素)120萬(wàn)單位，每月注射一次。堅(jiān)持至少5年。
2、
<1>、
【正確答案】 B
【答案解析】
患者是兩周前有上感，出現(xiàn)心臟等相應(yīng)癥狀，考慮是風(fēng)濕熱引起的心肌炎：輕者可無(wú)癥狀，重者可伴不同程度的心力衰竭。心率增快，心率與體溫不成比例(體溫升高1℃，心率增加10～15次/分)，入睡后心率仍增快，心界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散，心音減弱，可聞及奔馬律，心尖區(qū)可聽(tīng)到輕度收縮期雜音，ECG示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段下移及T波平坦或倒置，或有心律失常。
<2>、
【正確答案】 A
【答案解析】
風(fēng)濕熱最常見(jiàn)的感染的是A組乙型溶血性鏈球菌，可產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶，此酶具有抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，即抗透明質(zhì)酸酶(AH)，測(cè)定血清中的AH有助于確定鏈球菌感染是否存在。
<3>、
【正確答案】 C
【答案解析】
糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素的作用較阿司匹林強(qiáng)而迅速。用于有心臟炎者，或阿司匹林不能控制全身癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。潑尼松每日用量2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2～4周后減量，總療程8～12周。嚴(yán)重的心臟炎伴心力衰竭時(shí)可采用大劑量甲潑尼龍每次15mg～30mg/kg，每日1次，視病情連用2～3天，多可控制心臟炎癥，心力衰竭也隨之緩解。用藥期間應(yīng)進(jìn)低鹽飲食，預(yù)防感染。
3、
<1>、
【正確答案】 D
【答案解析】
根據(jù)臨床表現(xiàn)：“近2月來(lái)出現(xiàn)發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛，患兒先出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)痛，幾天后又出現(xiàn)雙肘、腕關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，”有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。之后出現(xiàn)一些相關(guān)心肌炎的臨床表現(xiàn)，所以考慮為風(fēng)濕性心肌炎。
<2>、
【正確答案】 C
【答案解析】
心臟炎無(wú)心力衰竭患兒，應(yīng)絕對(duì)臥床休息4周后，逐漸于4周內(nèi)恢復(fù)正常活動(dòng)。
<3>、
【正確答案】 D
【答案解析】
糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素的作用較阿司匹林強(qiáng)而迅速。用于有心臟炎者，或阿司匹林不能控制全身癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。
4、
<1>、
【正確答案】 B
【答案解析】
川崎病又稱黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身性中、小動(dòng)脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙詿嵝园l(fā)疹性疾病，最嚴(yán)重的危害是冠狀動(dòng)脈損傷，是兒童后天性心臟病的主要病因之一。表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、球結(jié)合膜充血、口腔黏膜充血、手足紅斑和硬性水腫以及頸部淋巴腫大。發(fā)病以嬰幼兒多見(jiàn)，80%在5歲以下。
<2>、
【正確答案】 A
【答案解析】
治療阿司匹林 30～50mg/(kg·d)，分3～4次服用，熱退后3天逐漸減量，約2周左右減至3～5mg/(kg·d)，維持6～8周;如有冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間，直至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。
5、
<1>、
【正確答案】 E
【答案解析】
發(fā)熱5天以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者即可診斷川崎�。�
(1)四肢變化：掌跖紅斑，手足硬性水腫，恢復(fù)期指(趾)端膜狀脫皮
(2)多形性紅斑
(3)眼結(jié)合膜充血
(4)口唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌
(5)頸部淋巴結(jié)腫大
<2>、
【正確答案】 A
【答案解析】
如5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖有冠狀動(dòng)脈損害，亦可確診為川崎病。
<3>、
【正確答案】 B
【答案解析】
大劑量丙種球蛋白靜脈滴注(IVIG)可阻斷急性炎癥反應(yīng)并具預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變作用。推薦在病程10天內(nèi)使用，最佳用藥時(shí)機(jī)為病程第5～7天，一般可于1～2天內(nèi)明顯緩解發(fā)熱、煩躁等癥狀。目前這種兩種藥物是最常用的。
<4>、
【正確答案】 D
【答案解析】
近來(lái)發(fā)現(xiàn)在某些對(duì)高效靜脈丙種球蛋白治療抵抗的患兒，糖皮質(zhì)激素治療取得良好效果，不僅可有效緩解急性期癥狀，冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率亦有降低。
<5>、
【正確答案】 D
【答案解析】
對(duì)于川崎病患兒，除使用阿司匹林外，還可加用其他抗凝藥物，如潘生丁可減輕血小板凝集和血管炎癥反應(yīng)。
<6>、
【正確答案】 B
【答案解析】
在川崎病患兒，阿司匹林的療程約為12周，如有冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間，直至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。
6、
<1>、
【正確答案】 C
<2>、
【正確答案】 B
【答案解析】
風(fēng)濕性心肌炎患者應(yīng)臥床休息，以減輕組織損傷，病變加速恢復(fù)。潑尼松每日用量2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2～4周后減量，總療程8～12周。嚴(yán)重的心臟炎伴心力衰竭時(shí)可采用大劑量甲潑尼龍每次15mg～30mg/kg，每日1次，視病情連用2～3天，多可控制。
四、B
1、
<1>、
【正確答案】 B
【答案解析】
風(fēng)濕熱的皮膚癥狀：①環(huán)形紅斑：見(jiàn)于2%～5%患兒，位于軀干及四肢近端屈側(cè)，呈環(huán)形，受熱時(shí)明顯，環(huán)內(nèi)皮膚正常，邊緣呈匐行性輕微隆起，直徑約2.5cm左右。可持續(xù)數(shù)周;②皮下小結(jié)：見(jiàn)于5%～10%的風(fēng)濕熱患兒，常伴發(fā)嚴(yán)重心臟炎，起病后數(shù)周才出現(xiàn)，經(jīng)2～4周消失;小結(jié)呈圓形，質(zhì)硬、無(wú)壓痛、可活動(dòng)、米粒至花生米大小，分布于肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)伸側(cè)，以及枕部、前額頭皮、脊柱脊突處。直徑0.1～1cm，硬而無(wú)壓痛，與皮膚不粘連，2～4周消失。
<2>、
【正確答案】 D
【答案解析】
風(fēng)濕熱的次要表現(xiàn)為：發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，風(fēng)濕熱既往史，血沉增快，CRP陽(yáng)性，P-R間期延長(zhǎng)。此題應(yīng)該選D。
<3>、
【正確答案】 C
<4>、
【正確答案】 D
【答案解析】
風(fēng)濕熱活動(dòng)性判斷 風(fēng)濕熱持續(xù)活動(dòng)表現(xiàn)為上述5個(gè)主要表現(xiàn)的持續(xù)存在，發(fā)熱、蒼白、乏力、脈搏增快等癥狀仍存在以及血沉增快，CRP陽(yáng)性、α2球蛋白增高、黏蛋白增高、進(jìn)行性貧血和P-R間期延長(zhǎng)等。
2、
<1>、
【正確答案】 B
【答案解析】
清除鏈球菌感染 大劑量青霉素(480萬(wàn)～960萬(wàn)U/d)靜脈滴注至少2～3周;肌注青霉素80萬(wàn)U，每日2次，不少于2周。青霉素過(guò)敏者可改用其他有效抗生素如紅霉素，劑量為每日30～50mg/kg，分4次口服。
<2>、
【正確答案】 E
【答案解析】
潑尼松每日用量2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2～4周后減量，總療程8～12周。
<3>、
【正確答案】 D
【答案解析】
預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)U深部肌注，每月1次，青霉素過(guò)敏患兒可改用紅霉素等其他抗生素口服，每月口服1周，紅霉素劑量20～40mg/(kg·d)，分次服用;預(yù)防期限不得少于5年，有心臟炎者應(yīng)延長(zhǎng)至10年或至青春期后，最好持續(xù)至25歲。有風(fēng)濕性心臟病者，宜做終身藥物預(yù)防。
<4>、
【正確答案】 C
【答案解析】
阿司匹林：該藥對(duì)控制全身癥狀和關(guān)節(jié)炎的效果尤為明顯，無(wú)心臟炎者選用阿司匹林。每日80～100mg/kg，最大量≤3g/d，分次3～4次口服，2周后逐漸減量，持續(xù)4～8周。
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