2013年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：感染性口炎

　　[概述]

　　感染性口炎即口腔黏膜感染性疾病，是病毒、真菌、細(xì)菌或螺旋體感染所引起的口腔黏膜炎癥性損害，損害以黏膜充血、水腫、糜爛潰瘍及假膜形成為主要特征。根據(jù)病原微生物的不同，典型的感染性口炎可包括皰疹性口炎、球菌性口炎及雪口病。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　1.原發(fā)性皰疹性口炎

　　(1)最常見的由I型單純皰疹病毒引起的口腔病損，6歲以下兒童較多見，尤其是6個(gè)月至2歲更多見。成人也不少見。

　　(2)前驅(qū)期明顯，潛伏期為4—7天，以后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、局部淋巴結(jié)腫痛等急性癥狀;患兒流涎，拒食、煩躁不安。成人患者為發(fā)熱，頭痛，咽喉痛，全身不適，頜下及頸上淋巴結(jié)腫大、壓痛。

　　(3)水皰期：1～2天后，牙齦出現(xiàn)急性炎癥，損害可發(fā)生于口腔黏膜任何部位，牙齦及上腭黏膜損害明顯，也可累及唇紅和口周皮膚�；继幇l(fā)生成簇小水皰，針頭大小，皰壁薄、透明，不久潰破成淺潰瘍。

　　(4)糜爛期：匯集成簇的小水皰破潰后可引起大面積糜爛，并可引發(fā)感染。此外，唇周皮膚也有類似病損，但皰破潰后形成痂殼。

　　(5)愈合期：糜爛面逐漸縮小，愈合，整個(gè)病程約需7—10天。但未經(jīng)治療者恢復(fù)緩慢。

　　少數(shù)可引起腦炎、腦膜炎及其他危及生命的并發(fā)癥。

　　(6)患者血清中可檢出抗單純皰疹病毒抗體，發(fā)病后兩周抗體滴度達(dá)高峰。脫落細(xì)胞涂片檢查可發(fā)現(xiàn)脫落細(xì)胞及包涵體。

　　2.球菌性口炎是急性感染性口炎的一種，主要由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等球菌感染所引起，以假膜形成為主要特征，故又稱為膜性口炎。

　　(1)本病常繼發(fā)于其他口腔黏膜疾病，尤其是口腔黏膜出現(xiàn)糜爛、潰瘍及皰性損害之后，可以發(fā)生在口腔黏膜的任何部位。

　　(2)患處黏膜充血，局部形成邊界清楚的糜爛或潰瘍，在糜爛或潰瘍表面覆蓋著一層灰白色或黃白色假膜。

　　(3)假膜微突出于黏膜表面，致密光滑，易拭去，遺留滲出糜爛面，周圍炎癥明顯。

　　(4)患者有非特異性口臭、疼痛明顯、唾液增多等癥狀。局部淋巴結(jié)腫大、壓痛，白細(xì)胞增高，體溫升高。

　　(5)假膜涂片檢查可見大量成堆的球菌，必要時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)，以確定主要致病菌。

　　3.雪口病為急性假膜型念珠菌口炎，是白色念珠菌急性條件性感染所引起的口腔黏膜疾病，也是最常見的口腔念珠菌病。

　　(1)以新生嬰兒最多見，多在出生后2～8日內(nèi)發(fā)生;亦可見于患慢性、消耗性、惡性疾病患者或長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素等免疫抑制劑及廣譜抗生素的病人。

　　(2)起病時(shí)患兒常表現(xiàn)為煩躁、啼哭、拒食，但全身反應(yīng)較輕，有時(shí)有輕度發(fā)熱。成人患者多感覺口干及黏膜灼痛。

　　(3)好發(fā)部位為頰、舌、軟腭、唇處，患區(qū)黏膜充血，有散在的白色的柔軟小斑點(diǎn)。

　　(4)白色小斑點(diǎn)不久即融合為白色絲絨狀斑片，并可擴(kuò)大蔓延以致滿口皆白。斑片附著不十分緊密，稍用力可擦掉，創(chuàng)面為黏膜糜爛面，有輕度出血。

　　(5)少數(shù)病例可引起念珠菌性食管炎、肺念珠菌病或幼兒泛發(fā)性皮膚念珠菌病。

　　(6)假膜涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量的菌絲和孢子。

　　[鑒別診斷及其依據(jù)]

　　1.皰疹性口炎與皰疹樣阿弗他潰瘍的鑒別后者為散在的小潰瘍，好發(fā)于唇、舌、頰及口底黏膜等角化程度較差的部位，牙齦和腭黏膜很少發(fā)生，可反復(fù)發(fā)作，無發(fā)皰期，無明顯的全身癥狀，無皮膚損害。

　　2.球菌性口炎與雪口病的鑒別二者損害特征均為假膜，但前者黏膜充血、水腫明顯，有成片的灰黃色假膜，表面光滑、致密，易被拭去，遺留糜爛面有滲血;后者嬰幼兒多見，有較明顯的前驅(qū)癥狀，病損為白色柔軟小斑點(diǎn)，不久融合為白色絲絨狀斑片，假膜不易剝離，并可繼續(xù)擴(kuò)大蔓延，嚴(yán)重者可滿口如雪。

　　3.皰疹性咽峽炎為柯薩奇A：病毒感染所引起的口腔皰疹損害，損害限于口腔后部、軟腭、懸雍垂和扁桃體等部位，主要表現(xiàn)為成簇小皰或潰瘍。

　　4.帶狀皰疹為水痘一帶狀皰疹病毒感染所引起，皰疹、糜爛等損害沿三叉神經(jīng)的分支排列成帶狀，呈單側(cè)分布，一般不超越中線，有劇痛，極少?gòu)?fù)發(fā)。

　　5.手一足一口病為柯薩奇A，病毒感染引起的皮膚一黏膜病，患者多為3歲以下幼兒，該病臨床特征為手、足、口腔黏膜突然發(fā)疹起皰，口內(nèi)皰疹極易破潰成糜爛面，皮膚的水皰不破潰;全身癥狀輕，可自愈。

　　[治療原則]

　　1.皰疹性口炎

　　(1)全身抗病毒治療腎上腺皮質(zhì)類藥物。應(yīng)用抗病毒藥物，如口服無環(huán)鳥苷，或肌注聚肌胞注射液等。禁用

　　(2)局部治療：應(yīng)用抗病毒、抗生素藥物制劑局部涂抹或用其漱口水含漱。

　　(3)抗感染治療：繼發(fā)感染者應(yīng)酌情使用抗生素治療。同時(shí)注意全身支持治療

　　(1)全身治療：應(yīng)用抗生素口服或注射，一般可選用青霉素、慶大霉素。

　　(2)局部治療：應(yīng)用殺菌含片或含漱液，亦可用抗生素制劑涂抹。

　　3.雪口病

　　(1)抗真菌治療：可酌情選用酮康唑、氟康唑或制霉菌素。

　　(2)增強(qiáng)機(jī)體免疫力：對(duì)身體衰弱、有免疫缺陷或長(zhǎng)期使用免疫抑制及慢性念珠菌感染患者，可注射胸腺肽或轉(zhuǎn)移因子。

　　(3)局部治療：應(yīng)用堿性含漱劑或抗真菌藥物制劑局部涂抹。

　　[病例分析]

　　病例(一)

　　某2歲患兒，3天前出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽喉腫痛等急性癥狀�，F(xiàn)因拒食、哭鬧就診。

　　檢查：牙齦、頰、唇、舌等黏膜廣泛充血水腫，上有成簇針頭大小、透明小水皰，形態(tài)不一的淺表潰瘍或假膜，患兒唾液明顯增多，頜下淋巴結(jié)腫痛。涂片檢查發(fā)現(xiàn)脫落細(xì)胞及包涵體。請(qǐng)你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。

　　1.診斷：原發(fā)性皰疹性口炎。

　　診斷依據(jù)：有發(fā)熱、頭痛、咽喉腫痛等前驅(qū)癥狀;有成簇皰疹、融合性淺表潰瘍和假膜;涂片檢查有包涵體。

　　2.治療計(jì)劃

　　(1)抗病毒治療：口服無環(huán)鳥苷或肌注聚肌胞注射液。禁用腎上腺皮質(zhì)類藥物。

　　(2)局部治療：應(yīng)用抗病毒、抗生素藥物制劑局部涂抹或用其漱口水含漱。

　　(3)抗感染治療：酌情使用抗生素，輔以全身支持治療。

　　病例(二)

　　某嬰兒，男，煩躁、啼哭、拒食1天。

　　檢查：頰、舌、軟腭、唇等處黏膜充血，上有廣泛而散在、微凸的白色柔軟小斑點(diǎn)或藍(lán)白色絲絨狀斑片，用力擦掉后露出紅色糜爛面，有輕度滲血。假膜涂片檢查發(fā)現(xiàn)大量的菌絲和孢子。

　　請(qǐng)你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。

　　1.診斷雪口病。

　　診斷依據(jù)：有煩躁、啼哭、拒食等急性癥狀;有白色柔軟小斑點(diǎn)或藍(lán)白色絲絨狀斑片，斑片附著不緊密;涂片檢查有大量的菌絲和孢子。

　　2.治療計(jì)劃

　　(1)局部治療：選用2%碳酸氫鈉液、0.2%洗必泰液交替拭洗嬰兒口腔和母親乳頭或哺乳工具，堅(jiān)持?jǐn)?shù)日�？谇火つひ部赏坎�0.05%龍膽紫。

　　(2)抗真菌治療：輕癥不需用其他藥物，病變一般在2—3天內(nèi)消失。如上述局部治療效果不佳，可酌情選用0.5%酮康唑溶液涂搽，每日3次，效果良好。

　　(3)全身支持治療：適當(dāng)補(bǔ)充維生素B：復(fù)合維生素B，酌情補(bǔ)充液體等。

　　病例(三)

　　某患者，男，45歲，因口腔黏膜大面積糜爛，進(jìn)食疼痛2天就診。

　　檢查：雙唇內(nèi)側(cè)及雙頰黏膜廣泛充血水腫，并覆蓋有厚而微突的灰白色假膜，假膜光滑致密，周圍為邊界清楚的糜爛面，疼痛明顯。輕度口臭。雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。假膜涂片檢查見大量成堆的球菌。請(qǐng)你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。

　　1.診斷球菌性口炎。

　　診斷依據(jù)：口腔黏膜充血水腫，覆有灰白色、光滑致密假膜，周圍為邊界清楚的糜爛面，疼痛明顯;頜下淋巴結(jié)腫壓痛;涂片見大量成堆的球菌。

　　2.治療計(jì)劃

　　(1)全身治療：口服或注射抗生素，一般可選用青霉素、慶大霉素。同時(shí)要注意休息，多飲水，適當(dāng)補(bǔ)充維生素C及B族維生素。

　　(2)局部治療：消炎防腐藥局部涂擦或含漱，如5%金霉素甘油糊劑、0.2%洗必泰含漱液等。